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前几天接到一个老患者的电话，他进行血液透析五年了，最近透析的时候总是出现低血压，问我是什么原因？我问了他几个问题后，发现有两个原因，一是透析脱水量太多导致血容量不足出现低血压，二是自透析后人越来越瘦，就是营养状态越来越差，导致人很虚弱。所以我根据他的情况给他制定了饮食，适当地增加营养摄入，让自己看起来“壮”一些，二是建议当地医院给患者透析时要准确评估患者干体重情况，并根据患者的实际情况设定脱水量。 这只是一个问题，随着血液透析的进行，时间长了注意不好，会出现很多透析并发症，如透析过程中抽筋，心律失常，下机后恶心呕吐，头晕、头痛等等。很多人进入透析后治疗都比较消极，认为这个病反正也好不了了，而且也很痛苦，能熬到什么时候算什么时候吧。这是主观因素，还有很多客观因素也影响着透析患者的生存质量，如透析不充分，透析设备差，并发症控制不佳，营养状态差，饮食不规范，药物治疗不规范等等，都可以影响患者的生活质量和生存期。我也见过透析三四十年的患者，这得益于以上各方面都控制得很好的缘故。 根据1999年我国透析资料不完全统计，终末期肾衰竭患病率为0.15-0.2%，到目前为止我国大约有200多万人在接受血液透析治疗，我国较好的血液净化中心，病人1年和5年死亡率分别是22.5%和48%，平均35.25%。就我国整体而言患者存活率远远低于发达国家的平均水平，并且生活质量较差，有的只能维持生命。 针对以上情况，今天我就给大家分析一下出现这种情况的原因主，以及如何去应对。 1. 透析不充分 透析充分性与并发症的发生率和死亡率明显相关，许多证据显示充分透析的患者其死亡率明显下降。充分透析取决于透析效率和透析时间，临床最容易调整的是透析时间，相关资料表明透析时间<12小时/周死亡率明显高于透析12小时/周以上的患者，且有资料显示每周透析3×3.5小时的患者死亡危险是3×4小时的两倍。 我国透析患者存在的问题是：病情稍有改善就要求减少透析次数，也有因经济因素被迫减少透析次数者，如此长期透析不充分而影响患者生存质量，死亡率明显增加。 所以要保证透析充分性，提高患者透析生存质量，必须保证透析时间，透析时间不能少于每周12小时。 透析效率与透析设备性能和透析参数设定有关，常规透析患者除了透析外，还应定期做一些血液滤过、血液灌流来清除体内中大分子毒素，提高生活质量。在一些偏远地区，医疗设备比较落后，透析设备可能都不够用，更高级的血液净化设备就别提了，甚至可能还在用一些国产设备，对患者体内毒素和水分的清除比较差，时间久了中大分子毒素在体内蓄积，导致严重的并发症，影响生活质量。我曾经接触过一个国外患者，他们国家比较落后，在患者眼中透析就意味着死亡，因为透析设备落后及操作的不规范，透析过程中可能会发生一些致命性的并发症，所以肾衰患者到了该透析的阶段都硬扛着直到死亡。 所以除了常规血液透析外，可以采取高质量的血液净化，如每周可以两次普通透析加一次高通量血液透析，每个月1-2次血液灌流。 准确确定干体重并及时调整，避免水钠潴留，是透析充分的重要保障，也是降低死亡率和提高生活质量的重要环节。 以我国目前水平，普及高质量的血液净化还有一定困难，不过随着经济的发展及医保的改革，相信更多的患者会应用上高质量血液净化，所付出的经济也会越来越少。  2. 营养不良 蛋白质-能量营养不良是预测透析患者并发症和死亡率最强烈的指标之一，而且营养不良又可以导致免疫力低下，易发生感染，感染是导致透析患者死亡的第二大原因。 高体重指数患者生存率高于低体重指数的患者，说得通俗一点就是胖点比瘦点的患者更安全。 导致营养不良的原因： ①.营养物质摄入不足：透析前由于患者保守治疗严格控制饮食，加之患者食欲减退、恶心呕吐等症状，导致尿毒症患者在透析前已出现不同程度的营养不良。 ②.尿毒症并发症所致：代谢性酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢进等均可以导致蛋白合成减少、分解增加，引起负氮平衡。 ③.透析治疗本身也是一种能量消耗，透析过程中也有营养物质的丢失，所丢失的氨基酸中有1/3是必须氨基酸。 ④.慢性微炎症状态：各种肾炎患者体内炎症因子水平升高，可影响蛋白合成，并增加分解，导致慢性营养不良和低蛋白血症，而且很难纠正。 该如何去评估患者的营养状态？ ①. 血清白蛋白水平标志着患者死亡的危险度，血清白蛋白的目标值是大于40g/L。 ②. 血清前白蛋白水平是未来死亡的危险度标志，小于300mg/L时需重新评估。 ③. 血清胆固醇水平降低或呈降低趋势标志着死亡危险度增加，血清胆固醇低于正常水平应检查是否存在营养不良。 改善营养不良的措施： ①. 医务人员帮助患者进行营养管理，合理饮食，根据患者具体情况制定食谱。 ②. 经济条件及医疗条件允许的情况下，尽量进行充分的血液透析，并结合血液滤过、血液灌流、高通量血液透析等多种血液净化技术，加强对体内毒素的清除，以改善食欲，增加蛋白质及热量摄入，改善营养状况。 ③. 每日蛋白摄入量为每公斤体重1.2g，其中至少50%以上为优质蛋白。热量摄入为每日每公斤体重30-35Kcal/。如一个体重60kg的患者，每日摄入蛋白量为72g，热量按30Kcal计算为1800Kcal，相当于450g主食。  ④. 药物辅助治疗：重组人促红素改善贫血，复方α酮酸片可以补充必须氨基酸，促进蛋白合成，纠正负氮平衡，改善营养状态。 左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢的基本辅助因子，被广泛应用于治疗晚期肾病患者的代谢异常，包括：透析中高血压、低心排出量（低血压）、心律失常、骨骼肌痉挛等，每次透析后给予注射用左卡尼汀可改善以上情况，增加患者食欲，改善机体对蛋白的利用。 3. 血液透析患者常见远期并发症及防治策略 ①.心力衰竭：心衰是透析患者死亡的第一位原因，国内报道占46.6%。主要原因有：严重贫血、动静脉内漏、电解质紊乱、尿毒症心肌病、高血压、水肿。 防治策略：严格限制水钠摄入，纠正贫血，控制高血压，充分透析清除体内毒素及水分。 ②.感染：严重感染死亡患者占总死亡率的13.1-35.7%，是透析患者死亡的第二位原因。主要原因有：长期营养不良，体内微炎症反应，透析膜生物不相容性，尿毒症使机体免疫力下降。 防治策略：改善营养状态，纠正贫血；加强高质量血液净化，清除中大分子毒素，降低对免疫系统的影响；透析过程中规范操作，避免污染； ③.肾性贫血：几乎所有透析患者都存在不同程度的贫血，主要原因是肾脏产生促红素能力下降，其他原因包括：铁及叶酸缺乏，急慢性感染，铝中毒，甲状旁腺功能亢进。 防治策略：重度贫血可给予输血，给予重组人促红素治疗，目标值为血红蛋白浓度110-120g/L，补铁治疗，成人口服铁剂200mg/d，静脉每次透析时100mg，当血清铁蛋白>100ng/ml、转铁蛋白饱和度>20%后，每周一次100mg维持。同时改善营养，补充叶酸。 ④.甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢紊乱：血磷升高及钙磷代谢乘积升高与透析患者的死亡率上升有关。甲状旁腺功能亢进是囊性纤维性骨炎的主要原因，表现为骨痛、骨折、关节炎、肌无力、皮肤瘙痒等。 防治策略：补钙降磷，碳酸钙、醋酸钙补钙，氢氧化铝降磷（长时间口服可导致铝中毒，一般一个月为限），碳酸镧及司维拉姆降磷，但价格较高。目标值：磷保持在1.0-1.61mmol/L，钙磷乘积<4.5。骨化三醇抑制甲状旁腺素的产生，使甲状旁腺素维持在150-300pg/ml。 ⑤.透析相关淀粉样变 是透析患者常见的致残性并发症，发生率随着透龄和年龄增长而增加，国外报道，透析5年后发生率低于5%，10年后高达65%，15年后几乎为100%。 淀粉样沉积物中的主要成分是β2微球蛋白，多发于骨关节组织，导致破坏性骨关节病变。 发生原因：低通量透析器不能清除β2微球蛋白，透析用水不纯或污染激活淋巴细胞β2微球蛋白产生。 防治措施：使用血液滤过、高通量血液透析、血液灌流清除β2微球蛋白，使用超净水、防止水污染也是重要措施之一。 4.负性情绪影响 长期透析患者一般都会有一些负面情绪，如抑郁、焦虑、悲观，甚至感觉自己拖累了家人等等，这是很正常的现象，但长期处于这种情绪中，对身体就会造成很大的影响。 那么如何走出这种情绪呢？——转移注意力 培养一种兴趣，如下棋、钓鱼。 参加社会活动，如环保宣传、公交站台引导员，回归社会，让自己感觉有价值。 要有生活目标，如追一个电视剧。 与病友充分交流，相互鼓励。 最后还可以求助心理医生。  以上几方面做得越好，患者就会越舒服，生存期就会越长，而且随着医学的发展，我相信治疗方法会越来越多，越来越好，说不定将来尿毒症就可以攻克，但前提是你需要活的更长久，否则就算是有新的方法，如果您的身体条件不支持了，那也不能享受了。 所以希望大家相信自己，相信医学是发展的，好好坚持，未来肯定是美好的！  |
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