这是一段真实的对话，就在前不久发生在我的诊室。一位痛风患者在一个月前因为急性痛风来就诊，我当时为他开了小剂量的秋水仙碱消炎止痛，并叮嘱急性期过后要记得规范用药降尿酸。谁知道这位患者一个月后来复诊，告诉我他并没有吃降尿酸的药。 我想，大概有不少人将秋水仙碱误解为是降尿酸的药物了吧？在老刘认为，误以为秋水仙碱可以降尿酸，主要还是不少朋友不了解痛风急性发作时的病理特点和秋水仙碱的作用机制。  秋水仙碱可以治痛风，但并不能降尿酸 急性痛风发作是炎症反应，由于尿酸突然升高或降低痛风为什么会发作？很多人误以为尿酸高了就会发作痛风，但是我要告诉您，单纯的血尿酸水平升高并不能导致患者出现关节尤其常见脚的大拇趾出现红、肿、热、痛的情况。也就是说，急性痛风性关节炎已经不是血尿酸水平升高与身体代谢水平之间的矛盾，而变成了尿酸盐结晶与人体免疫细胞之间的矛盾。  痛风发作是以长期血尿酸居高不下和尿酸盐沉积为基础 当身体内血尿酸水平持续高于420μmol/L以上，也就是血浆尿酸呈饱和状态，血尿酸浓度超过70mg/L或0.41mmol/L时，那么就会出现单钠尿酸盐结晶析出，并沉积在关节、软骨、滑膜处。当然，简单的尿酸钠盐结晶体沉积，也不会诱发痛风的急性发作；只有当尿酸出现较大波动，也就是尿酸突然降低或升高时，才会诱发痛风发作。 比如突然关节受凉、关节受累、人体疲劳导致代谢异常、高嘌呤饮食摄入过多、大量饮酒等常见的情况下，患者血尿酸出现波动，刺激关节表面的尿酸盐沉积脱落，释放出大量针尖一样的尿酸盐结晶，就会刺激人体出现免疫反应，关节及其周围的中性粒细胞、巨噬细胞、滑膜细胞聚集，释放出IL-1β、TNF-α、IL-8等次级炎性细胞因子和趋化因子，诱导大量的中性粒细胞浸润到关节腔，刺激中性粒细胞激活，介导严重的炎症反应。  痛风急性发作的机制与模型 这就是痛风发作的病理。可见，在痛风急性发作时，如果要进行治疗，关键就是及时控制受累关节的炎症。那么秋水仙碱的作用机制，就是控制炎症反应，消炎止痛。而从痛风发作的病理来看，如果在发作期突然做降尿酸治疗，比如采用降尿酸药物，那么也可能导致尿酸突然降低，出现疼痛加剧的情况。  高尿酸血症向痛风的进展过程 秋水仙碱抑制炎性因子释放，但并没有将尿酸降下来前面我们说了，秋水仙碱在急性痛风性关节炎发作时应用较多。那么秋水仙碱是如何消炎止痛的呢？ 我们在痛风发作的病理上，已经看到了急性痛风性关节炎的炎症反应，主要包括尿酸盐结晶剥落、趋化因子指挥、免疫细胞吞噬、炎性因子释放等步骤。那么此时的消炎止痛处理，当然主要是针对趋化因子、免疫细胞、炎性因子等人体自身可控的相关细胞及因子。 秋水仙碱的治疗，就是针对人体中负责统一指挥的趋化因子，破坏或“剥夺”其指挥权，阻止趋化因子的释放，抑制中性粒细胞等免疫细胞向炎症部位趋化和吸附，从而避免炎性因子的大量释放；同时秋水仙碱降低白细胞活动及吞噬作用、减少炎症反应、减少尿酸盐结晶继续沉积，产生止痛的作用。  痛风缓解期降尿酸药物 也就是说，秋水仙碱的作用机制上并不具备降尿酸的作用。真正对于痛风患者的降尿酸治疗，还是要在痛风的缓解期采用别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物，苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物以及碳酸氢钠、枸橼酸钾钠等碱化尿液的药物。 但我们同时也要注意，秋水仙碱如果过量服用就可能致命；此外，秋水仙碱潜在的副作用还包括慢性细胞减少症、肾脏衰竭、骨髓抑制等；当然，对于普通的痛风患者而言，秋水仙碱常见的副作用包括恶心、呕吐、腹泻等副作用。  影响响秋水仙碱血药水平的药物及处理方案 秋水仙碱使用也要有注意，小剂量、早应用才能止痛如前所述，正因为秋水仙碱细胞毒性大，一旦药物过量几乎没有解救措施，所以近些年来关于秋水仙碱的使用方法在临床上一直在修订。之前秋水仙碱是按照传统模式进行，每日服用量达到6mg，这已经和中毒剂量十分接近。  秋水仙碱的中毒反应 而现在对于秋水仙碱治疗痛风急性发作，已经有了新的临床应用，一般归于两个方面，那就是早应用和小剂量。 01|痛风发作前服用作用强 如果您在痛风发作前出现脚趾隐隐有感觉、关节区域的皮肤变紫或变红、运动时受限并出现关节疼、皮肤出现瘙痒和剥落等这些发作前兆，那么可以服用秋水仙碱，可以预防痛风发作。如果痛风已经发作，那么在急性发作的12小时内启用秋水仙碱治疗比较及时；发病24小时内启用秋水仙碱有一定作用；发病36小时后启用，秋水仙碱作用会“打折”；发病48小时后，不推荐使用秋水仙碱。  不同适应证患者使用秋水仙碱发生任何不良反应事件风险 02|小剂量服用秋水仙碱才安全 小机灵鬼秋水仙碱与大剂量秋水仙碱疗效相当，有研究表明，口服秋水仙碱带来的早期不耐受主要是体现在消化道方面，日剂量＞1mg，影响约20%的患者。那么对于秋水仙碱在急性期的使用，一般来说是先服用1毫克，1小时后再服用0.5毫克，12小时后开始规则用药，每天2~3次，尽量小剂量使用秋水仙碱。  秋水仙碱止痛注意事项 03|肝肾功能不全者禁用秋水仙碱 由于高尿酸血症是痛风发病的基础，肝脏生成的尿酸过多、肾脏排泄尿酸不良都能造成尿酸升高。而秋水仙碱本身的毒性对于有肝脏疾病比如酒精肝、脂肪肝和肾脏疾病比如尿酸性肾结石、慢性肾炎、慢性尿酸性肾病的患者来说就比较危险，所以严重肝肾功能不全的患者建议根据病情使用依托考昔等非甾体抗炎药。  秋水仙碱适用于痛风患者止痛不适用于降尿酸 客观地说，目前对于痛风消炎止痛治疗，临床上采用秋水仙碱的量已经大大减少，但是秋水仙碱并未淘汰，包括在缓解期降尿酸治疗也在使用。秋水仙碱在降尿酸治疗时，可以小剂量预防因为尿酸突然降低导致的“溶晶痛”，一般来说如果血尿酸水平已达标，并且连续3~6个月没有发作，可以考虑停用秋水仙碱，但是降尿酸药物还要继续使用。 |
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