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《伤寒论》《金匮要略》 【原文用法与原方用量】趺阳脉[1]浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬[2]，其脾为约，麻子仁丸主之。(伤寒论：247)麻子仁丸方麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙) 大黄一斤(去皮)厚朴一尺[3](炙，去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂)上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。 注释： [1]趺阳脉：即足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃经。诊此脉可知脾胃之气的盛衰。 [2]大便则硬：《金匮要略》为“大便则坚”c@ [3]一尺：有人认为是一斤之误。 【功效配伍】麻子仁丸润肠泄热，缓通大便。本方是小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜组成。方中重用麻子仁为主药，取其甘平质润多脂，能润燥滑肠，通利大便；杏仁多脂，润肠通便，并能肃降肺气，通导大肠；芍药酸苦微寒，养阴和营，滋脾阴泄胃热，并能缓解急迫。前三味药均能滋润脾阴，濡润肠燥。大黄、枳实、厚朴泄热祛实，行气导滞，遏制胃热气盛。以蜜和丸，既可滋阴润燥，又取甘缓之性，以缓和攻泻药峻猛之力，使其方润而不腻，泻而不峻，共成缓下之剂。服用时逐渐加量，以知为度，也意在缓而下之。 麻子仁丸是润下泻积的祖方，后世的“增水行舟”法及增液承气汤的提出即导源于此。 上六味药，用蜜和丸如梧桐子大。每次用水饮服十丸，一日三服，逐渐加量，以有效为度。本方亦可变丸为汤，水煎服。 [注家方论] 1.成无己《注解伤寒论》：《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之，麻子、杏仁之甘，缓脾而润燥。津液不足，以酸收之，芍药之酸以敛津液。肠燥胃强，以苦泄之，枳实、厚朴、大黄之苦，下燥结而泄胃也。 2.成无己《伤寒明理论》：约者，结约之约，又约束之约也。《内经》曰，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。麻仁味甘平，杏仁味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁，润物也，《本草》曰：润可去枯。脾胃干燥，必以甘润之物为之主，是以麻仁为君，杏仁为臣。枳实味苦寒，厚朴味苦温，润燥者必以甘，甘以润之；破结者必以苦，苦以泄之。枳实、厚朴为佐，以散脾之结约。芍药味酸微寒，大黄昧苦寒，酸苦涌泄为阴，芍药、大黄为使，以下脾之结燥。肠润结化，津液还入胃中，则大便利、小便少而愈矣。 3.方有执《伤寒论条辨》：麻子、杏仁能润干燥之坚，枳实、厚朴能导固结之滞，芍药敛液以辅润，大黄推陈以致新，脾虽为约，此可疏矣。 4.王子接《绛雪园古方选注》：下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以积、朴、大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非比胃实当急下也。 5.柯韵伯《伤寒附翼》：凡胃家之实，多因于阳明之热结，而亦有因太阴之不开者，是脾不能为胃行其津液，故名为脾约也。承气诸剂，只能清胃，不能扶脾。如病在仓卒，胃阳实而脾阴不虚，用之则胃气通而大便之开阖如故。若无恶热、自汗、烦躁、谵语、潮热等症，饮食小便如常，而大便常自坚硬，或数日不行，或出之不利，是谓之孤阳独行，此太阳之病不开，而秽浊之不去，乃平素之蓄积使然也。慢而不治，则饮食不能为肌肉，必至消瘦而死。然腑病为客，脏病为主，治客须急，治主须缓。病在太阴，不可荡涤以取效，必久服而始和，盖阴无骤补之法，亦无骤攻之法。故取麻仁之甘平人脾，润而多脂者为君；杏仁之降气利窍，大黄之走而不守者为臣；芍药之滋阴敛液，与枳、朴之消导除积者为佐。炼蜜为丸，少服而渐加焉，以和为度。此调脾承气，推陈致新之和剂也。使脾胃更虚更实，而受盛传道之官各得其职，津液相成，精血相生，神气以清，内外安和，形体不敝矣。 【用方思路】脾约麻子仁丸与阳明病三承气汤鉴别。脾约以大便坚硬、小便频数量多为特征，其大便虽坚硬，但不甚急迫，故用麻子仁丸润下通便。此即《伤寒论》第244条所谓：“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”阳明胃肠热结证，一般具有腹满痛、大便不通，甚至潮热、谵语等，病情急迫，故用三承气汤急下泄热通便。后世的增液承气汤虽导源于麻子仁丸，但其组方思路单一，不及麻子仁丸组方思路宽泛。 麻子仁丸治脾约，方用杏仁发人深省，其意大约有三：一是杏仁多脂，有润肠通大便作用；二是杏仁入肺、大肠，有宣降之功，肺主宣化布散津液，肺气得宣则津液行，津液行则肠燥得濡，燥屎得行；三是肺与大肠相表里，肺气通则大肠之气亦通，气行便通，理之必然。临证若津血亏损甚者，可重用麻子仁，再加郁李仁、瓜蒌仁、当归等；若阳虚者，加肉苁蓉；燥坚甚者，可加芒硝。本方临床用于治疗不全性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、产后便秘、习惯性便秘、痔疮、糖尿病、尿频症等疾病。 [名医验案] 1.许叔微医案 一豪子郭氏，得伤寒数日，身热头疼恶风，大便不通，脐腹膨胀，易数医，一医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导。病家相知凡三五人，各主其说，纷然不定，最后请予至。问小便如何?病家云：小便频数。乃诊六脉，下及趺阳脉浮且涩。予曰：脾约证也。此属太阳阳明。仲景云：太阳阳明者，脾约也。仲景又曰：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约者，大承气、大柴胡恐不当。仲景法中，麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷。予曰：若不相信，恐别生他证，请辞，无庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：诸君不须纷争，既有仲景证法相当，不同此说何据?某虽愚味，请终其说，诸医若何，各请叙述，众医默默，纷争始定。予以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽，是夕大便通，中汗而解。 2.曹颖甫医案 徐左，能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难，此为脾约。脾约麻仁丸30克，作三服，开水送下。 3.刘渡舟医案 刘某某，男，28岁。大便燥结，五六日一行。每次大便困难异常，往往因用力太过而汗出如雨。口唇发干，以舌津舐之则起厚皮如痂，撕则唇破血出。其脉沉滑，舌苔千黄，是属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。为疏麻子仁丸一料，服之而愈。 |
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