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患者为65 岁，男性。有 2 个月的便秘、腹胀、腹痛和无意体重减轻4kg的病史，化验CEA 80 ng/mL。结肠镜检查显示乙状结肠中有一个 5 cm的完全阻塞性肿块，患者立即接受了左半结肠切除术和分流造口术。病理显示：未分化腺癌，肿瘤侵犯固有肌层并延伸至结直肠周围组织，12个切除淋巴结中有5个阳性。分子检测：外显子2第12密码子KRAS突变；微卫星稳定（MSS）。CT 扫描显示肝两叶有多个病灶，大者直径达15mm，左下肺叶有 3 个小病灶（<5 mm），考虑转移。诊断：4期结直肠癌。患者一线接受FOLFOX+贝伐珠单抗全身治疗4个周期，由于出现神经病变，改用卡培他滨 + 贝伐珠单抗 治疗4 个月。然后出现进展，改用FOLFIRI + 贝伐单抗，6 个月后胸部 CT 上发现新的肺转移时确认临床再次进展，改用瑞戈非尼。美国肠癌专家Tanios Bekaii-Saab博士讨论了该患者的治疗。 
对于一线选择，转移性结直肠癌患者有多种选择。我们必须考虑的因素包括患者的年龄、症状、体能状态和分子分析。患者有多种选择：FOLFOX [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂]、FOLFIRI [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康]、卡培他滨-奥沙利铂、FOLFOXIRI [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂]加上贝伐单抗。在这种情况下，患者似乎仍有相对的症状，因此转用 FOLFOX [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂]或 FOLFIRI [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康]的双联治疗是合理的一线选择。贝伐单抗似乎为 FOLFOX [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂]、FOLFIRI [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康]和卡培他滨-奥沙利铂增加了价值。FOLFOX [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂]和 FOLFIRI [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康]之间的差异非常小。它们主要基于毒性。我更喜欢 FOLFIRI 。由于KRAS的存在，EGFR 抑制剂是禁忌的。化疗方案开始于 FOLFOX [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂]。不幸的是，患者似乎有明显的神经病变，导致奥沙利铂剂量下降。通常，在我的实践中，我的目标是 6 个周期，也许 8 个周期的 FOLFOX [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂]，然后再开始维持策略。在这个特定的患者中，毒性来得更早，患者只接受了 4 个周期的 FOLFOX，让他改用卡培他滨和贝伐珠单抗，这是本例中的维持策略。不幸的是，似乎并没有让他的癌症持续太久，他还是进展了。维持治疗是我们对结直肠癌患者的主要策略的一部分，随机研究的数千名患者的发现维持治疗比不停止或治疗毒性或进展要好。在无进展生存期 [PFS] 方面，维持治疗似乎优于观察。我最喜欢的是卡培他滨加贝伐单抗。我使用低剂量卡培他滨的方式是每周 5 天，从周一到周五。根据我的经验，毒性很小且有效。如果患者病情进展，您如何进行维持治疗？我的经验法则是，如果患者在维持治疗后的 6 个月内（特别是在 3 个月内）出现进展，那么我会切换到不同的组合。患者开始使用 FOLFOX [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂]-贝伐单抗，改用 FOLFIRI [5-氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康]-贝伐单抗，反之亦然。如果超过 6 个月，则肿瘤可能仍然对奥沙利铂或伊立替康敏感，无论您是从哪一种开始，我都会在做出其他决定之前重新进行化疗。该患者在使用卡培他滨-贝伐珠单抗约 6 个周期后改用 FOLFIRI-贝伐单抗。鉴于患者有残余神经病变，决定改用 FOLFIRI-贝伐单抗。对于接受 2 线治疗的患者，某些患者为三线或四线，选择变得有限。在这种情况下，我们有两种选择：瑞戈非尼和 TAS-102。最重要的部分是分子分析，这样我们才能确保患者拥有计划用于跨治疗线的所有这些潜在疗法。HER2扩增存在于 2% 至 4% 的患者中。它可能会改变二线甚至三线使用HER2靶向疗法的治疗方式。MSI 高将带领我们走上派姆单抗的一线之路，这可以使 30% 到 40% 的患者免于接受二线治疗、化疗或任何形式的治疗。对于KRAS突变，G12C 是我们密切关注的。有许多试验正在研究 EGFR 抑制剂，BRAF突变与RAF靶向策略，等等。但是对于大多数患者，除了二线之外，我们本身没有任何靶向选择，我们基本上有这两种药物：瑞戈非尼和 TAS-102。在测序意义上，根据经验数据，首先采用剂量递增策略的瑞戈非尼，然后是 TAS-102。作为 ReDOS 试验的一部分，该患者开始使用瑞戈非尼 80 毫克，然后升级到 120 和 160 毫克。该患者似乎耐受性很好，手足综合征反应或疲劳极小。患者能够达到 160 毫克，然后进入第 2 周期。成像确实显示肺部病变中有空洞。我们知道这些空化可能与反应有关，CEA 显著下降。虽然没有明显的收缩，但有明显的空化和 CEA 响应。该患者继续服用 160 mg，在服用 160 mg 后表现特别好，并继续服用瑞戈非尼 9 个月，没有毒性。不幸的是，在 9 个月时，该患者出现进展，然后改用 TAS-102，患者的毒性很小，但不幸的是似乎没有反应。重复扫描确实显示了多个具有更多症状的新肺转移灶，以及已经生长的肝转移灶。病人出现了一些腹水，肝功能变差，无法加入临床试验。我们与患者详细讨论了这个问题，我们一致认为，让患者继续接受支持性治疗。该患者经历了近 2 年的治疗。KRAS突变无疑是一种消极的预后因素。患者的表现还显示出更具侵袭性的疾病或更具侵袭性的生物学，总体而言，与症状较轻的RAS野生型肿瘤患者相比，这些患者预后往往更差。在这种情况下，患者已经接受了化疗的所有标准疗法。好消息是，随着我们发现更多的靶点，未来可能会有更多的治疗方案，但仍存在诸多挑战。
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