卒中相关性肺炎----3 次调整抗菌药物肺炎才见好转！

因患者发病场所、起病时间等差异，肺炎可分为社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP，入院 48 h 后新发的肺炎）等。而对于卒中患者，若未行机械通气、则在发病 7 d 内新发的肺炎为卒中相关性肺炎（SAP），SAP 与 HAP 存在一定程度的重叠 ^[1]。我院近期收治一例 SAP 的患者，现报道如下：

病史资料

患者，男，49 岁，因「突发左侧肢体无力 1+ 小时，呕吐 1 次」入院。1+ 小时前，患者突发左侧肢体无力、伴头晕，出现呕吐。呕吐物为胃内容物、无咖啡样液体。其余无不适。

查体：T 36.3℃，P 72 次/分，R 17 次/分，BP 167/109 mmHg。昏睡状、呼叫睁眼，吐词欠清晰。右侧肢体吩咐动作，GCS 评分 13 分。

专科检查：mRs 评分 4 级。双侧瞳孔圆形不等大，右侧瞳孔直径约 3.0 mm，左侧瞳孔直径约 2.0 mm，对光反射均灵敏。额纹存在，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅。颈软、双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许湿啰音。右侧肢体肌力 Ⅴ 级、肌张力正常；左侧肢体肌张力稍高、肌力 Ⅰ 级，各深浅感觉及反射较右侧减弱。巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：急诊头颅、胸部 CT：1. 右侧外囊区脑出血、左侧基底节区腔梗灶可能、右侧上颌窦炎。2. 双肺少许坠积性炎症。

入院诊断：1. 右侧基底节出血；2. 原发性高血压 2 级 极高危组；3. 肺炎。入院当日行右侧基底节血肿清创术 + 去骨瓣减压术 + 颅内探头植入术，辅助抗感染。入院第二天（D2）患者出现发热，病程中持续发热近 20 d；多次痰培养、血培养均阴性。经过 3 次抗感染的调整，患者病情好转出院。

患者住院期间体温、用药情况、血像、胸部 CT 变化等统计如下：

讨论

1. 评价头孢曲松用药合理性

G- 杆菌是 SAP 的主要致病菌，同时多种细菌所致的混合感染也不除外 ^[1]。SAP 与 HAP 存在重叠，二级医院 HAP 患者分离出的前 5 位致病菌是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌 ^[2]。

选药评价：头孢曲松对肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌有一定抗菌效果，但对鲍曼不动杆菌效果差、且对铜绿假单胞菌无效。指南推荐 SAP 的经验治疗宜选择 β 内酰胺类/酶抑制剂、头霉素类、氧头孢烯类 ^[1]。故选用头孢曲松欠合理。

用量评价：医嘱执行头孢曲松（2 g * q12h），用量偏大。头孢曲松用于肺部感染通常 2 g/d 即可，当针对神经系统感染（如细菌性脑膜炎）时才推荐 4 g/d 的用量。

2. 第 1 次调整：调整头孢曲松为哌拉西林他唑巴坦

哌拉西林他唑巴坦为脲基青霉素/酶抑制剂。对比头孢曲松，哌拉西林他唑巴坦加强了耐药肠杆菌，如超广谱 β 内酰胺酶（ESBL 酶）肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的抗菌效果；并可对抗铜绿假单胞菌。而且患者使用头孢曲松 2 d 后仍发热，D3 血像中 hsCRP 较 D2 上升，故调整头孢曲松为哌拉西林他唑巴坦适宜。

3. 第 2 次调整：更换哌拉西林他唑巴坦为头孢哌酮舒巴坦

两者抗菌谱对比 ^[3]：

 

用药评价：患者使用头孢哌酮舒巴坦抗感染 4 d（7.18~7.21），仍发热、肺部感染控制不佳，有更换抗菌药物的依据。如上表所示，头孢哌酮舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦的抗菌谱基本重合，更换意义不大。且患者换用头孢哌酮舒巴坦 12d 发热仍无好转，证实本次抗感染方案调整无效。

4. 第 3 次调整：停用头孢哌酮舒巴坦，使用美罗培南 + 万古霉素抗感染（临床药师会诊）

因使用头孢哌酮舒巴坦（7.22~8.3）后疗效不佳，7.31 肺部病灶较 7.16 明显增加。主管医师遂邀请临床药师会诊。

临床药师意见：①SAP 仍应覆盖 G- 杆菌，已使用的 3 种抗菌药物均无效，需怀疑产头孢菌素酶（Ampc 酶）等耐药 G- 杆菌感染可能，应选择碳青霉烯类。②患者有医院获得性-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（HA-MRSA）感染风险。

③当患者感染加重、且无法明确责任菌时，可联合使用抗菌药物 ^[7]。综上，推荐使用美罗培南+万古霉素抗感染。

对美罗培南 + 万古霉素的评价：美罗培南+万古霉素使用 1 d，患者体温降至正常。使用美罗培南 + 万古霉素 5 d 后，于 8.8 复查胸部 CT 提示肺部炎症较 7.31 有所吸收；治疗有效。

结语

G-杆菌通常是 SAP 的责任菌，β 内酰胺/酶抑制剂等常被推荐用于用于初始经验治疗。当经验治疗效果不佳时，需考虑耐药菌感染和（或）混合感染的可能。美罗培南 + 万古霉素的联合方案可覆盖 G- 杆菌（含产 ESBL 酶、Ampc 酶）、厌氧菌、G+ 球菌（含 MRSA），基本可覆盖 SAP 常见致病菌，临床疗效好。

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责编：飞腾

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参考文献：

1. 中国卒中学会急救医学分会, 中华医学会急诊医学分会卒中学组, 中国老年医学学会急诊医学分会, 等. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 (2019 更新版)[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(12):1476-1484.

2. 施毅. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(04):255-280.

3. β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识 (2020 年版)[J]. 中华医学杂志,2020(10):738-747.

4. 徐荣, 张敏. MRSA 医院感染危险因素及分子流行病学调查 [J]. 上海医药, 2015, 000(015):33-35.

5. 邢茜, 江荣林, 马伟斌, 雷澍, 王灵聪, 智屹惠, 吴艳春, 黄立权, 朱美飞. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的研究进展 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(14):3638-3640.

6. 弓清梅, 张延军, 宋璐. 社区及院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床特征比较及耐药性分析 [J]. 中国药物与临床,2018,18(01):127-129.

7. 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则:2015 年版 [M]. 人民卫生出版社, 2015.