髋关节置换研究新进展（2021年）

jqw81 2021-09-25

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2021 年 7 月，来自美国学者在《J Bone Joint Surg》杂志上，通过总结分析近2年来关于髋关节置换研究的新进展，现摘录如下。

五、技术

虚拟诊所访问

El Ashmawy等对我们的许多患者在 COVID-19 大流行期间的经历提供了一些见解。作者报告了 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期间在虚拟访问中随访的 1,749例患者，研究虚拟随访的有效性和患者满意度，发现对于术后 1 年的随访和常规安排的随访，只有 7.22% 的患者需要进一步来院检查；患者满意度令人鼓舞，满意或非常满意的患者达89.29%。

机器人辅助 THA

机器人辅助 THA 是否可以改善患者的预后？ Singh等提出疑问，并展开研究。他们收集1,960 例连续THA的患者资料，其中135 例行机器人辅助THA，896 例行导航辅助THA，和 929 例行常规THA。他们发现在术后 1 年和 2 年时，患者报告的临床疗效无统计学上的差异。然而，机器人组的手术时间为 119.61 分钟（p < 0.001），明显长于导航组（90.35 分钟）或常规组（95.35 分钟）。

对于那些选择使用术中机器人技术的人来说，手术方法和患者的骨盆倾斜度可能会影响技术的准确性。如Hayashi等发现骨盆后倾和前入路影响机器人辅助THA术中臼杯的准确定位。

人工智能

在最近的一项研究中，Siebelt 等检查了用于诊断髋关节症状的机器学习模型。使用数字问卷，作者发现随机森林模型最准确；加上关节炎Kellgren-Lawrence分级，则向量机模型是最准确。他们得出结论，用患者报告的结果测量和放射学评分训练的机器学习算法可以准确地区分髋部疼痛患者的诊断。

六、当前趋势和争论

腰椎融合术或 THA ，谁先？

Yang等筛选了 85,595 例行 THA 的患者，其中 1,356例在腰椎融合术前行 THA， 2,016例在脊柱融合术后行THA，发现与腰椎融合术后行THA 的患者相比，先行 THA 的患者，具有较高的脱位风险、假体周围关节感染风险、手术部位并发症风险、翻修风险，以及术后阿片类药物的使用率更高。

对需要行THA 和脊柱融合术的患者，Vigdorchik等建议使用高偏距（offset）假体。基于计算机断层扫描 (CT) 的计算机软件撞击建模系统，Vigdorchik等评估了 50 例脊柱僵硬（通过站立位和放松坐姿位的脊柱-骨盆侧位X 光片来确定脊柱是否僵硬）患者在虚拟植入假体的模拟运动范围内是否存在骨或假体的撞击，每个患者模型测试 5 次，在观察到的 51 例脱位中，96% 使用标准偏距，该研究表明每增加 1 毫米偏距，在撞击之前会增加 5 °的额外虚拟运动范围。

全髋关节置换术后的运动

医生对THA 后运动恢复强度状况仍然存在差异。Vu-Han 等使用问卷调查300名德国骨科医生对THA术后运动恢复的建议，超过 80% 的外科医生赞成在 THA 后恢复运动，但对于是否可以进行高强度运动，51.5% 认为如果患者接受足够的训练是合适的，34.3% 完全不建议进行高强度运动。

术后阿片类药物使用

使用阿片类药物进行疼痛管理，仍是国际上强烈关注的话题之一。在一项对 507例行 THA 或 TKA患者的研究中，Ruddell 等评估初始处方对术后阿片类药物使用量的影响，发现初始门诊剂量与未来更大的阿片类药物使用量之间存在剂量依赖性关系。结果显示30% 的患者在术后第 31 天至第 90 天仍需要使用阿片类药物，并且初始门诊处方中每增加 1-吗啡毫克当量 (MME)，在延长的时间段内服用的剂量就会增加 0.997-MME。在术后 91 天至 150 天仍需要阿片类药物的 14% 患者中，这增加到 1.678 MME。因此，作者建议提供者应尽量减少早期门诊阿片类药物的使用。

Bloom 等认为THA 后减少使用阿片类药物处方与患者满意度的下降无关。使用Feng等发布的阿片类药物保护协议（opioid-sparse protocol），Bloom 等报告出院时平均阿片类药物处方量减少了 73.8%，最终队列中的平均处方量为 114 ± 156 MME，低于之前的 432 ± 298 MME（p < 0.001），而患者满意度没有相应下降。

七、围手术期管理

预防性抗生素

Kheir 等研究术后 7 天口服抗生素是否能够降低高危患者术后假体周围感染的风险，回顾分析2011 年至 2019 年间连续行3,855 例 THA或TKA的患者。从 2015 年开始，高危患者在住院期间静脉抗生素治疗完成后开始采用延长抗生素方案。延长抗生素预防高危患者的假体周围感染率 (0.89%) 显著低于未延长抗生素预防的高危患者 (2.64%)；在延长抗生素治疗的高危患者和低危患者之间感染率的差异无统计学意义。

局部使用万古霉素

Wong 等对文献进行系统评价，认为局部使用万古霉素以预防 THA 和 TKA 假体周围感染，存在一定的问题。作者评价 9 项研究，共3,371 例患者局部使用万古霉素，2,884例未使用。作者没有发现令人信服的证据说明这种做法的有效性。同时，他们确定了 6 项可以比较总体并发症的研究，发现局部使用万古霉素的总体并发症发生率没有差异，但警告说，这些研究不足以检测与万古霉素使用相关的罕见并发症（例如耳毒性、过敏和肾毒性）的差异。作者认为，在没有足够大的证据基础来证明局部使用万古霉素安全性的情况下，不应常规将局部使用万古霉素用于初次 THA 和 TKA。

聚维酮碘冲洗

Kim等对文献进行系统评价和荟萃分析，纳入7 项研究，共 31,213 例 THA 和 TKA，其中 8,861 例患者接受聚维酮碘冲洗， 22,352例未接受。作者分析所有研究数据，发现初次THA、初次TKA 和无菌性松动翻修术患者在伤口闭合前使用和不使用聚维酮碘冲洗，在术后 3 或 12 个月时的总体感染率无统计学差异。因此，作者对聚维酮碘冲洗的做法提出质疑，认为没有必要。

血栓栓塞的预防

两项研究增加了越来越多使用阿司匹林预防血栓栓塞的数据。第一项研究是对45篇文献进行系统回顾分析。在这项研究中，Azboy 等提示THA后，患者使用低剂量阿司匹林在预防静脉血栓栓塞方面并不劣于高剂量阿司匹林。第二项研究是系统评价和荟萃分析。在该研究中，Matharu 等认为阿司匹林作为 THA 和 TKA 后静脉血栓栓塞的预防，在临床有效性上与其他抗凝剂没有显著差异。

实验室检查研究

为了研究术前实验化验结果的效用，Ondeck 等收集2011 年至 2015 年的国家数据库内相关患者资料，分析 92,093例患者，作者发现术前肌酐和钠离子水平异常可增加术后发生不良结果的风险。

Sequeira等评估了 98,681例术前诊断为缺铁性贫血的患者，发现与 386,724例匹配的对照组（无缺铁性贫血）相比，术前缺铁性贫血患者THA术后早期发生并发症的风险更高，需要利用医院资源更高（ 30 天急诊就诊、 30 天再入院）。缺铁性贫血与主要并发症有关，如增加1 年内假体周围感染发生率、翻修、脱位和骨折等。此外，它与 90 天并发症发生率的增加也显著相关。相比对照组，缺铁性贫血患者的住院报销金额较低（5,509.90 美元与 3,605.59 美元）和住院费用较高（27,658.27 美元与 16,709.18 美元）。

术后康复

在美国，THA 后的术后康复估计每年花费超过 1.8 亿美元。在最近的系统回顾和荟萃分析中，Saueressig 等试图探索THA前后运动训练与临床疗效的相关性。作者纳入26 项随机临床试验，共1,004 例患者，分析结果显示，与常规干预或不干预或微干预相比，术后运动训练与术后 4 周和 26 周自我报告的身体功能改善无关；在 12 周和 1 年的随访中，将术前运动干预与对照组进行比较，发现运动训练与自我报告的身体功能之间也没有关联。因此，作者建议常规的术前运动训练可能没有必要。最近的指南表明，可能仅在特定亚组中才需要有监督的术后训练，例如日常活动有困难和认知障碍的患者。