|
第七期肺部影像诊断系统培训 2020.12.17辅导课 辅导老师：冯连彩 1 病例1
采莲: 影像特点？大家说一下 金豆: 两肺多发斑片状磨玻璃影，外围胸膜下为主，边缘模糊，部分腺泡结节，支气管增厚 超爱Brazil: 双肺多发磨玻璃影，胸膜下为主，小叶内间质，受累 错过: 两肺多发斑片状磨玻璃影，小叶间质及小叶内间质增厚，外围胸膜下为主 吉尔粑粑: 双肺多发磨玻璃影，有沿支气管血管束分布，部分实变， 嘻嘻🤭: 两肺多发斑片影，靠近胸膜下为主。边缘模糊。 蔡磊: 和外围胸膜间隙有，不符合病毒。沿支气管血管束走 采莲: 临床又有啥特点？ 金豆: 发烧 咳嗽 采莲: 青年男性、急性病史、发热、咳嗽、咽痛、常规抗炎无效 超爱Brazil: 起病急 吉尔粑粑: 青年男性，急性起病，高热 采莲: 影像特点：病灶沿支气管血管束分布 ,GGO+实变，小叶内间隔增厚，支气管无增粗,边界模糊,部分沿胸膜下分布 哪几种可能？也就是鉴别诊断？ 金豆: 细菌 病毒 真菌 支原体 彭君: 累及间质为主，病毒感染可能 谷华: 支气管肺炎，病毒，支原体，已经抗炎无效 吉尔粑粑: 非典型病原体或病毒 超爱Brazil: 病毒，支原体 采莲: 下面是以前南边老师分析： 1、感染：间质分布——病毒、支原体，支原体一般树芽征明显，累及小气道多，小气道壁增厚更明显，而且临床轻，不太支持 2、血管炎：需要相关病史 3、肺水肿：心脏不大，无胸水、无中央间质增厚、小叶间隔增厚，不太支持 4、PAP：病史影像表现都不支持 徐超: 支原体临床症状更轻些，支气管璧多增厚，而且临床症状也不支持 采莲: 大家再分析一下。 金豆: 病毒感染 超爱Brazil: 病毒 me: 病毒感染 徐超: 年轻男性，典型流感症状，分布以支气管束伴磨玻璃，多见流感病毒。
采莲: 说一下重症流感的定义 甲型流感病毒性肺炎： 病理表现： H1N1和H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（P－10）、单核细胞趋化蛋白－1、白细胞介素6和8（L－6，L－8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。 采莲: 重症高危人群 1．年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并症） 2．年龄＞65岁的老年人 3．伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HV感染等致免疫功能低下）； 4．肥胖者［体重指数（ body mass index，BM）大于30，BMI＝体重（kg）／身高（m）2 5．妊娠及围产期妇女。 采莲: 熊老师说过，老，慢，孕，胖，容易重型流感肺炎 尤其胖子们注意了 采莲: 重症流感的定义 出现以下情况之一者为重症病例 1. 持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛 2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 3. 神志改変：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 5. 合并肺炎 6. 原有基础疾病明显加重。 危重症流感的定义 出现以下情况之一者为危重病例 1．呼吸衰竭 2．急性坏死性脑病 3．脓毒性休克 4．多脏器功能不全 5．出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 采莲: 这些都是指南内容 重症流感病毒肺炎的肺部影像 以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液，典型的H1N1双肺支气管血管束分布为主伴GGO，部分可表现为外围胸膜下分布。随病程发展，部分患者出现实变及纤维化。 本病例以支气管血管束分布为主，伴GGO，符合典型H1N1肺炎表现
2 病例2
采莲: 影像特点？ 巴伟: 叶段分布实变影及磨玻璃影，内见支气管气象 衡妈: 右下肺大片实变+磨玻璃，膨胀感 elegant baby: 右肺地方实变影，磨玻璃影，病灶内见支气管征 me: 右肺下叶背段，下基底段实变加GGo，以胸膜下分布为主，外重内轻，可见支气管征 金豆: 右肺下叶实变影，边缘模糊，内可见支气管，管壁部分狭窄；白细胞不高 嘻嘻🤭: 复查，病灶范围明显增大，右肺下叶大片状致密影＋GGO，小叶内间质增厚，病灶内支气管部分显示扩张 彭君: 右肺下叶胸膜下分布为主，实变+GGO及网格,支气管管壁增厚，由外向内进展 蓝天白云: 右肺下叶实变，GGo，小叶内间隔增厚，以胸膜下分布为主，外重内轻，可见支气管征，淋巴细胞降低 我还是我: 多发实变伴GGO，支气管管壁增厚 采莲: 细网格征
采莲: 实变周围GGO内仍有细网格征 进展快
采莲: 急性病史，年轻男性 常规抗炎治疗效果不佳，白细胞计数偏低 采莲: 4.28：右下前外基底段，胸膜下实变影，边缘模糊，周围GGO，内有细网格征 5.2复查：快速进展，实变影密度更高，范围更广，叶间裂膨隆，支气管走行基本自然，远端有阻塞，周围磨玻璃影加重，内有细网格征，病灶起源于外周，朝周围，内带蔓延，支持以间质为主的炎性病变。 采莲: 大家考虑啥？ 大家可以说是啥病毒？ 大雄: 腺病毒 我还是我: 腺病毒 秋水: 腺病毒 金豆: 腺病毒 采莲: 结果：腺病毒感染 诊断：腺病毒肺炎 采莲: 吴婧老师当时发言： 考虑腺病毒1.年龄符合（年轻人多见）2.症状符合（急性起病，发热病史）3.实验室支持（白细胞下降，淋巴细胞比例降低），4.实变为主，单叶为主。5.最重要的，有结节影。 鉴别，第一军团，少见一点。第二支原体肺炎，间质改变，树雾不明显，多小气道壁增厚更明显，要排序，排第二，还有结节影少见一点。 大雄: 要鉴别鹦鹉热吗 藏客: 腺病毒，结节影很重要啊 采莲: 鹦鹉热也需要鉴别，病史很重要的 徐超: 发病年龄，临床病史，抗生素有效，发展速度，都是与鹦鹉热鉴别 采莲: 腺病毒是一种双链DNA病毒，具有50多种确定的血清型，占儿童所有呼吸道感染的5％~10％。它可以引起呼吸道上皮细胞溶解，并影响细支气管末端。腺病毒多见于儿童。成人腺病毒主要见于年轻男性。相对于其他病毒性肺炎（如流感及冠状病毒），腺病毒累及实质明显，故影像实变较明显。 腺病毒在年龄上具有特点，该病例符合其好发年龄。影像上以实变为主，分布与新冠肺炎外周及小叶分布不同。
3 病例3
采莲: 大家说一下影像特点 金豆: 两肺多发斑片状密度影，支气管血管束走行，部分融合，似乎周围有晕，水痘？ 超爱Brazil: 双肺散在实变影，结节，支气管管壁 一如故香: 多发结节，部分融合，片状高密度影 彭君: 多发点晕为主，及实变伴磨玻璃，像水痘 我还是我: 点晕征，水豆～疱疹病毒感染 me: 两肺多发斑片状密度影，沿支气管血管束走形，部分融合，周围有晕 采莲: 想问一下，大家觉得是随机分布还是支气管血管束分布？ 金豆: 支气管血管束 一如故香: 小叶中心结节，腺泡结节 秋水: 多发小结节，部分融合 谷华: 随机 巴伟: 随机 金豆:
武子: 双肺多发结节及斑片状高密度影，结节支持水痘，斑片状影有点不解 徐超: covid几乎不形成微小结节形态 采莲: 这个当时有争议，有的认为是随机，有的认为是支气管血管束 me: 支气管血管束 彭君: 支气管血管束 吉尔粑粑: 双肺多发结节影，沿支气管血管束分布，部分实变， 采莲: 我觉得像支气管血管束 金豆: 随机 属于血播 金豆: 这个是气道来源 秋水: 支气管血管束 我还是我: 支气管血管束 采莲: 双肺见多发微结节影，斑片影，大小不一，形态类似，随机分布？感觉大多沿支气管血管束，部分外带胸膜下，多数结节边缘见边界模糊磨玻璃影，呈点晕征，小叶间隔增厚。右肺中叶、下叶可见大片实变影，边缘有磨玻璃影，密度不均，可见支气管气象。右肺下叶实变影靠近胸膜下。 总体考虑小叶核心及外带胸膜下分布。 错过: 点状影，中间亮化明显，考虑水痘病毒可能 采莲: 大家还记得点晕征疾病谱吗？ 衡妈: 熊大语录： 先看点晕征（不完全疾病谱）： 1.肿瘤 血管原发肿瘤：血管肉瘤（右房）、上皮样血管内皮瘤、血管内淋巴瘤（大B） 转移瘤：消化生殖系统转移，关注绒癌、恶黑、肠癌 2.感染 真菌：荚膜组织胞浆菌 病毒：疱疹病毒 结核 3.血管炎 4.寄生虫病 5.PCH/PVOD 采莲: 大家一定背下来，我觉得屡试不爽 本例诊断：有水痘病史，考虑水痘病毒性肺炎 人疱疹病毒是大型DNA病毒，可引起原发（急性）或非原发（慢性或潜伏）感染。包括1型和2型单纯疱疹病毒(HSV)、3型水痘带状疱疹病毒、4型EB病毒、5型CMV病毒、6型和7型疱疹病毒未命名、8型卡波西肉瘤相关病毒。 1）单纯疱疹病毒 HSV肺炎在健康个体中很少见，通常是局部的，在免疫功能低下的患者多见。下呼吸道受累有两种可能的途径：吸入或将口咽感染扩展到下呼吸道系统，以及败血症患者的血行扩散。HSV感染在病理评估中可显示三种肺部受累形式：坏死性气管支气管炎，坏死性肺炎或间质性肺炎。影像常为双侧对称磨玻璃影，间质分布小网格影，胸水常见。 2）3型 水痘病毒（α疱疹病毒） 水痘带状疱疹病毒感染（即水痘）通常是儿童的自限性良性疾病。但是，传播的水痘带状疱疹病毒感染可能导致9％~50％的死亡率，而肺炎是最常见和最严重的并发症。淋巴瘤患者以及免疫功能低下或怀孕的患者感染的风险增加。水痘感染的诊断通常可以根据临床发现（皮疹，肺部症状和与水痘患者的接触史）来确定。影像特点：常为结节（1cm以内小结节）伴晕征。 3）4型 巨细胞病毒CMV（β疱疹病毒） CMV是常见的人类病原体，通常在免疫功能正常的患者中引起无症状感染或轻度流感样症状。但在免疫受损的患者中引起危及生命的肺部感染。移植和长期糖皮质激素治疗是重要的危险因素。在接受移植的患者中，T细胞介导的感染反应诱导了肺部表达的抗原，导致严重的坏死性肺炎。 采莲: 这些是新冠肺炎书上的鉴别诊断
4 病例4
采莲: 影像特点？ 金豆: 新冠 me: 新冠肺炎？ 张晓刚: 胸膜下多发磨玻璃影 covid 宗十七、: 胸膜下分布为主 多发磨玻璃影， 新冠 采莲: 1、分布： 采莲:
采莲:
金豆: 两肺多发 ，胸膜下为主 ，无叶段分布特点 me: 双侧胸膜下磨玻璃 elegant baby: 胸膜下 流心明智: 外周胸膜下分布为主 多发磨玻璃影 窦锐芳: 胸膜下分布为主 多发磨玻璃影 超爱Brazil: 胸膜下分布， 我还是我: 双肺多发毛玻璃改变，长轴与胸膜平行，小叶内间质改变，考虑病毒性肺炎，新冠 采莲: 难道只有胸膜下吗？ 彭君: 胸膜下及沿支气管血管束分布，磨玻璃 伴网格，新冠可能 采莲: 外带胸膜下，小叶核心（沿支气管血管束）分布；双侧，多发病灶 采莲: 2、密度： 巴伟: 磨玻璃 金豆: 磨玻璃为主 采莲:
采莲:
采莲: GGO为主，有实变趋势；GGO边缘有的模糊、有的清楚； 采莲: 3、病灶长轴：？ 金豆: 胸膜平行 me: 胸膜平行 吉尔粑粑: 与胸膜平行 采莲: 与胸膜平行为主
部分长轴与支气管一致；
采莲: 3、GGO细网格征？ 有细网格征吗？ 彭君: 有 采莲:
宗十七、:
采莲: 有血管增粗吗 me: 有 采莲:
采莲: 我觉得大家都太熟悉了 我没给病史大家都诊断了 诊断：新冠病毒肺炎 采莲: 南边总结新冠肺炎特点： 1、好发部位：外围胸膜下、小叶核心区域； 2、分布特点：双侧、多发病灶，下肺多见； 3、密度：单纯GGO或实性+GGO为主； 4、病灶长轴：与胸膜平行为主，部分长轴与支气管一致； 5、病灶边缘：GGO模糊、清楚；实性病变边缘清楚、平直； 6、GGO细网格征； 7、反晕征； 8、含气支气管征； 9、病灶内血管增粗征； 10、未见明显树芽征、空洞征、胸水；少许中央间质轻微增厚； 采莲: 再重温一下，希望我们不再碰到，那段艰难的岁月，我们挺过来了
采莲:
相关知识
 病毒性肺炎 病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症； 引起健康宿主肺炎的常见病毒为： 甲乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等 引起免疫低下或免疫抑制宿主（如骨髓移植、器官移植）肺炎的常见病毒为： 巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、人腺病毒等 DNA病毒： 人腺病毒（HAdV) 水痘-带状疮疹病毒（VZV) 人类博卡病毒 巨细胞病毒（CMV) EB病毒 RNA病毒： 呼吸道合胞病毒（RSV) 人类偏肺病毒UMPV 人副流感病毒（HPIV) 冠状病毒（SARS,MERS) 人鼻病毒（HRVs） 汉坦病毒 病毒肺炎模式图（图片来自网络）
先复习一下肺解剖： 肺实质:肺泡和肺泡壁具有交换功能的含气间隙及结构； 肺间质：支气管和血管周围.小叶间隔.肺泡周围.脏层胸膜.结缔组织所组成的肺支架和间隙； 脏层胸膜发展小叶间隔发展小叶内间隔 支气管血管束增粗； 网格、小叶间隔、小叶内间隔增厚； 小叶间隔包含静脉淋巴和结缔组织； 小叶内包括结缔组织，增厚后肺泡间隔挤压； 间质背景（小叶间隔增厚、小叶核心结节） 常见病毒肺特点： 高热，呼吸道症状明显，进展多迅速，吸收稍慢，快进慢出（其他类感染较一般病毒间质受累晚些） 非叶段分布(多叶段）； 后期纤维化.表现支气管血管扭曲.肺结构改变； 磨玻璃病变.(重力分布少.部分病毒肺A增粗不明显） 可见支气管与细支气管管壁增厚（小儿多见） 边界不清的小叶核心结节（直径4-10mm的气腔结节，多累积呼吸性细支气管） 空气潴留（细支气管炎、小气道闭塞，活瓣效应） 支气管血管束周围分布的斑片状磨玻璃影、马赛克征弥漫分布的磨玻璃影； 小叶间隔增厚及小叶内间质增厚（小叶内间质受累边界般较清楚）； 可有气腔实变、小叶性实变影（间质受累背景可存在）胸腔积液，空洞，快速增大淋巴结，坏死，结节肿块形态少见；支气管壁增厚不明显（成人）. 病毒一般演变过程： 病毒肺没有特别特异性的影像表现，而影像所反映出的表现，除分布外，影像形成基础均代表病毒当时所累及位置及不同时期； 病毒沿着支气管蔓延，在大气道引起上感症状，影像无特殊，直到末端的细支气管炎，累及终末细支气管可表现树芽征、空气潴留； 累及呼吸性细支气管，表现不是树芽，而是模糊的小叶核心结节； 周围间质的累及，可以是磨玻璃，大网格和小网格（小叶间隔小内间隔增厚）；而到肺泡，引起水肿，出血，表现为渗出、实变； 发展历程： 气管--上皮和周围间质的炎症. 肺内--细支气管，呼吸性细支气管炎，间质林巴细胞浸润 肺泡内出血、水肿、透明膜等。 腺病毒ADV 早期可实变，可小叶核心结节，边界清楚或模糊，单侧受累多见，空气潴留马赛克灌注（小儿多见，发生年龄更年轻）腺病毒累及实质明显，因此影像表现实变明显； 带状疱疹肺炎一般有细胞免疫缺陷(移植后、艾滋病等） 水痘、CMV病毒.麻疹病毒肺炎都易出现结节，(病理为出血坏死结节） 鼻病毒（低温病毒）感染肺少见，可破坏呼吸道上皮屏障，导致血管通透性和粘液分泌增加； 呼吸道合肥病毒RSV，引起儿童下呼吸道感染，多见1岁之内婴幼儿引起细支气管炎和肺炎； 常见CT表现：小叶中心结节（边界可清可模糊）磨玻璃影.实变，支气管壁增厚.多双侧非对称分布. 人副流感病毒HPIV，婴幼儿重要呼吸道病原，常见CT表现： 磨玻璃影，实变，部分见小叶核心结节支气管壁增厚 人类偏肺病毒HMPV，双肺多发边界不清小叶核心结节及磨玻璃影； SARS状病毒，病理改变， 早期：纤维素渗出、透明膜形成脱屑性肺炎及灶性肺出血. 机化期：肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生.部分纤维增生、导致肺纤维化甚至硬化。 巨细胞病毒CMV，多见免疫缺陷、移植等，磨玻璃常见多弥漫分布部分表现微小结节.多发微小结节多1-5mm.气腔实变.下肺多见. 水痘是由水痘一带状疮疹病毒（VZV)所致的一种原发性、急性、传染性皮肤病，其传染性很强，临床上以水疱样皮疹为特征； 成人水痘更容易引起肺炎，症状可轻可重，少数会死亡，水痘传染性高，主要在冬春季。后期同样可以继发细菌感染，成人水痘较为少见，成人水痘的症状较小儿为重，高热，全身症状显著，皮疹较多。 肾移植术后发生VZV感染与应用大剂量免疫抑制剂剂有关； 成人水痘肺炎多发生于淋巴瘤和免疫缺陷者；水痘可以出现健康成人； 常见CT表现. 多发1-10mm边界清或不清结节、磨玻璃晕征.结节可融合.可有2-3mm钙化，一般在治疗疹是后消退。 H1N1甲型流感病毒 多见免疫正常患者，临床流感症状明显； 常见CT表现：双肺支气管血管束分布，弥漫GGO，可伴小叶间隔增厚，部分表现为外周胸膜下分布，支气管壁增厚不明显，小叶核心结节不常见。 新冠肺炎： 流行病史 好发部位：外围胸膜下、小叶核心区域； 分布特点：双侧、多发病灶，下肺多见； 密度：单纯GGO或实性+GGO为主； 病灶长轴：与胸膜平行为主，部分长轴与支气管一致； 病灶边缘：GGO模糊、清楚；实性病变边缘清楚、平直； GGO细网格征； 反晕征； 含气支气管征； 病灶内血管增粗征； 未见明显树芽征、空洞征、胸水；少许中央间质轻微增厚。
整理：戴李华 审核：杨宏刚 徐 晓
|
|
|
