程钟龄茵陈术附汤的作用功效、适应症、临床应用、医案方解

【作用与功效】温中健脾，化湿退黄。

【主治适应症】阴黄，身冷，脉沉细，小便自利者。

【方解】本病多由寒湿阻滞脾胃，脾不运化，阳气不宣，胆汁外泄，又因寒湿为阴邪，故色黄晦暗。方中茵陈、附子、肉桂温化寒湿退黄；白术、干姜、甘草温中健脾，诸药配伍共奏温中健脾、化湿退黄之功。

【临床应用与医案精选】

(一)淤胆型肝炎

某某，男，26岁，患乙肝两年，间断服用中西药治疗，症状时轻时重。1个月前黄疸加重， HBsAg、抗HBc、HBV-DNA仍为阳性， 予保肝降酶退黄药治疗1个月余，效果不佳。刻下身目黄染，乏力，纳差，小便色如浓茶，大便溏滞不爽，偶有灰白便，日2~3次。查体：神清，皮肤及巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，肝脾肋下未及，腹水征阴性，双下肢不肿。舌质淡苔薄腻，边有齿痕，脉沉弦。B超示：肝实质弥漫性改变，脾大。诊断：淤胆型

肝炎(西医)，阴黄、寒湿阻遏证(中医)。治当温中化湿，健脾和胃。药用：茵陈40g，炒白术15g，附子3g，党参15g，半夏10g，茯苓30g，泽泻15g，郁金15g，柴胡6g，砂仁6g，甘草6g。五剂后，诸症减轻，大便仍溏，加桂枝5g。加减服用60余剂，黄疸消失，肝功能恢复正常。[杨红岩.茵陈术附汤治疗阴黄证验案2则.中医药临床杂志，2008，20(1)：23](二)硬化性胆管炎

耿某，女，48岁，2000年10月30日初诊。皮肤巩膜黄染，全身瘙痒，肝功能异常16个月。刻诊：面色晦暗，畏寒肢冷，肌肤瘙痒，食少脘胀，渡黄便溏，舌淡、边有瘀点、苔白微腻， 脉沉细缓。检查血生化：总胆红素25.6umol/L， 总胆汁酸112.8umol/L， ALT193U/L， AST169U/L， ALP412U/L， LDL365U/L，GGT1767U/L。B超：左、右叶肝内胆管轻度扩张0.2~0.3cm(似三级分枝) ， 胆囊9.7cmx 4.5cm， 胆总管扩张1.2cm。证属阴黄， 病机寒湿阻遏， 瘀阻脉络。治以温脾阳，化寒湿，活血通络，予茵陈术附汤加减。药用：茵陈20g，白术15g，附子6g，干姜6g，虎杖20g，金钱草20g，垂盆草20g，赤芍70g，猪苓、茯苓各15g，白茅根30g，车前草30g。每日1剂，水煎服。服药10剂，尿色转清。又服10剂，面色由黄转红，复查肝功：总胆红素11.8umol/L， ALT27U/L， AST28U/L， ALP126U/L， GGT524U/L， 因舌尖微红去干姜，病久必虚，加黄芪、太子参益气健脾。以上方加减服用近3个月，复查肝功：总胆红素6.0umol/L， 总胆汁酸2.3umol/L， ALT13U/L， AST24U/L，GGT45U/L， ALP71U/L， LDL253U/L。复查B超：肝内胆管未见扩张， 胆囊7.2cmx 3.6cm， 囊壁0.6cm， 胆总管0.7cm。[何亚萍.茵陈术附汤加减治疗硬化性胆管炎1例.山西中医，2001，17(5)：14]。

按硬化性胆管炎为原因不明性疾病，整个胆管系统均可受累，其特点为胆红素、氨基转移酶、碱性磷酸酶持续性升高，或呈波动状态。当属中医阴黄范畴。宗叶天士《临证指南医案·疸》：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻……治在脾”。故不可妄用寒凉之品，必佐甘温，以防损伤阳气，选用茵陈术附汤加减。方中附子、干姜温阳散寒化湿；又因肝功能异常为湿热之邪所致，故加金钱草、垂盆草、虎杖利湿退黄降酶；白术、茯苓、猪苓、白茅根、车前草健脾利湿；舌紫有瘀点，此为久疸阴黄、瘀血所致，重用肝家血分之要药赤芍清热凉血，活血化瘀。据近代研究，赤芍退黄作用优于茵陈且对肝细胞的再生和肝功能的恢复有良好的影响。药理研究：茵陈含有多种利胆成分，如β-蒎烯、茵陈烯、茵陈酮、6，7-二甲氧基香豆素、绿原酸及对羟基苯乙酮等，有明显的利胆作用；附子对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用，能兴奋迷走神经中枢，而有强心、镇痛、消炎、退肿作用，附子还具有抗内毒素作用，能抑制内毒素所致肠系膜微循环动脉痉挛，显著减轻内毒素所致心、肝细胞损伤，能促进肝细胞氧化过程，增强其代谢解毒能力；干姜有抗炎、镇痛、促进消化系统功能作用，白术有强壮、利尿、降血糖、抗血凝作用，并能保护肝脏。[贵襄平.茵陈术附汤加减治疗重度黄疸32例.中国中医药信息杂志，2004，11(3)：243]。

【临床应用】

慢行活动性乙型肝炎

20例慢性活动性乙型肝炎患者，男17例，女3例，诊断为“慢活肝伴瘀胆和早期肝硬化”及“慢活肝(重)早期肝硬化”。治疗方法：茵陈20g，白术15g，附子、干姜、甘草各3g，肉桂1g，每日一剂；同时常规服用酵母片、维生素C；消化道症状严重者酌情葡萄糖补液，以纠正电解质。平均疗程50天，临床治愈率90%(18/20)，好转率10%(2/20)。茵陈术附汤对退黄、降酶、降浊、降球蛋白和提高白/球比值方面有显著疗效(P<0.001) ； 对提高白蛋白和降低HBsAg滴度无显著疗效(P>0.05)。[徐乾.茵陈术附汤治疗虚寒型“慢活肝”20例临床观察.江苏中医.1988，(2)：8-9]。

【临证提要】

中医“阴黄”多见于重型肝炎、淤胆型肝炎及药物性肝内胆汁淤积等疾病，病程长，病机复杂。辨证属寒湿之黄，兼见小便利者，以茵陈术附汤加减治疗，常取得不错的效果。