【原】谈中医之辨证施治

       以医学学派、中医典籍而言，据东汉班固《汉志·方技略》记载，古有“医经”与“经方”之别。医经者，《内经》、《难经》是也；经方者，《本草经》、《汤液经》、《伤寒杂病论》是也。

       辨证施治是中医诊疗疾病的核心内容，亦即中医理论的精髓。根据《内经》的医经理论和《伤寒杂病论》的经方理论，辨证施治存在着两种辨证思维方法模式。一种是以《黄帝内经》的医经理论进行逻辑推理辨证施治法，也称时方辨证；一种是以《伤寒杂病论》的经方理论进行方证对应辨证施治法，也称经方辨证。

       一、医经辨证施治思维法

       这种辨证施治法是逻辑推理性的理性思维法，属病机辨证。一般认为，辨病机、识证候、立治法、处方药，理法方药一体，以理统法，以法统方，以方统药的辨证施治过程是中医学的传统思维模式，这也代表当前主流中医学的理论观点。它是先辨出病机、病证，再制定治则，然后选方用药进行施治。是以《黄帝内经》的理论为基础，并经历代医家发展而形成的以阴阳、五行、藏象、经络、病因等学说为核心的辨证施治体系。在辨证施治的过程中强调病机与推理，以法统方选药，对方药的选择有很大的随意性。这种辨证施治思维法是历代中医学派的辨证主流，真正的中医师都能掌握这一辨证施治思维法。

       但是，此辨证施治法，也非尽善尽美。因为，辨证的质量不仅要受一系列客观因素的影响，更难免受一些主观因素影响，比如医者的理论水平、见解及临床思维状态等制约。这样，对同一患者的同一阶段的疾病，不同的医者就可能作出不同的辨证及诊断。临床上还可见到学验俱丰，且难分轩轾的几位名老中医，在会诊时会出现这种局面，试问哪一位更臻于“认证无差”的化境呢？没有一个统一的标准，这种差异就是矛盾。他们由于学术见解与临床思维的不同，而在提取和利用四诊信息时所显示出的差异，乃是辨证施治体系无法解决的矛盾。

       纵然辨证无矛盾，而选方用药时亦能产生矛盾。因为根据辨证结论而确立了相应的治法之后，可供遣选的方剂绝不止一首，一种治法可统率多首方剂。例如最常见的风寒咳嗽，其治法为疏风散寒，宣肺止咳，可选用金沸草散、杏苏散、止嗽散等等，到底哪一首是高效方呢？即便是所选用的方子是同一首方，所用的每味药的剂量又会出现各不相同，那么，谁出的方子又是真正的高效方呢？如此看来，在实施辨证施治时，由于在辨证和选方用药两个关键环节上都有可能产生矛盾，医生有时颇难预测疗效，更不要论追求高效了。

       现代人评价说中医不科学、伪科学、黑箱哲学，甚至是要废止中医，我认为存在上述辨证施治的弊端也是原因之一。

       二、经方辨证施治思维法

       这种辨证施治法是方证对应的感性思维法，属方证辨证。它是方证相应，证以方名，方由证立，有一证必有一方，有是证必用是方，处处展现了方证一体的精神。方证一体，构成了《伤寒杂病论》的主要方证辨证体系。其中的“证”还包含着用某方的证据、依据之内涵。

       方证对应是一种思维方法，是一种古代质朴的原始思维。“有是证用是方”，没有逻辑推理，只看眼前，是不应用抽象概念的思维，也是不讲究因果关系、矛盾关系的思维方式。经方方证是前人处理复杂问题的简单模式。有了方证，无需繁杂的理法推理演绎，也没有空泛阔论的病因病机。“有是证用是方”，是临床用药的原则，按此思路，疗效常常出人意料，效如桴鼓。需要强调的是，方证，绝对不是单个的症状，方证相应，绝不是有些人认为的“对症状用药”、“机械的思维”。恰恰相反，方证相应体现了中医的整体观，是辨证施治的最佳实现途径。胡希恕先生说：“辨方证是辨证的尖端。”刘渡舟教授说：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。”

       在临床上，利用方证对应，即“有是证用是方”的治疗原则，不管什么疾病，不管哪科病证，只要看到病的证候与《伤寒论》的症候描述契合，有时“但见一证便是，不必悉俱”，即可将相应方药信手拈来，而不必受八纲、脏腑、病因等辨证方法的限制，就能效如桴鼓，取得显著疗效，且疗效的重复性也很高。如：汗出，恶风，脉浮缓（弱）者，桂枝汤主之；无汗，恶寒，脉浮紧者，麻黄汤主之；项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之；呕而胸满者，吴茱萸汤主之；心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之；腹满，饮食如故者，厚朴七物汤主之；按之心下满痛者，大柴胡汤主之；厥而心下悸者，茯苓甘草汤主之等等。这实际上是在重复仲景当年的治病实践，颇有执简驭繁、驾轻就熟之妙，也是准确运用经方的一条捷径，有助于发掘运用高效之经方。

       上述两种辨证施治的思维模式，都应该全面掌握，在临床中其具有互补的作用。本人认为，临证时真正的高效治疗，必须运用《伤寒论》的方证辨证来选方用药，在方证辨证不明的情况下，对证拿不准的情况下，可以暂时运用医经辨证思维法去选方用药，也能取些疗效，以便有时间对病例进行研究思考，等复诊时再用方证相应的方药。另外，在临证中对患者进行病理解释时，还需要用医经辨证思维去解说，以取得患者的信任，或者在书写正规住院病历时也得应用医经辨证思维模式去描述。

         ―――李书涛