冯世纶教授：经方辨证依据症状反应

冯世纶教授：经方辨证依据症状反应

导读

胡希恕先生通过长期研究《伤寒论》，并结合多年临床体会，率先提出经方治病辨证主要依据症状反应。《伤寒论》书中处处可体现“随证治之”，这也是我们中医“法象”思维的体现。本期为大家分享冯世纶教授于今年发表于《中华中医药》杂志的文章《经方辨证依据症状反应》部分内容，供诸位参考学习。

症状反应内涵

《伤寒论》所称“随证治之”，即指依据症状反应辨证治病。人患病是因外邪（风寒暑湿燥火）、内邪（五脏六腑虚损）与人体正气相互作用的结果，病后出现的症状即称之为症状反应。症状反应主要指自觉症状和他觉症状，还包括病后舌质、舌苔、脉象的变化，亦包括病后的病理产物如痰饮、水湿、宿食、瘀血等症状。

经方的理论，即主要是根据症状反应总结的治病规律。20世纪60年代，胡希恕的教学笔记就论述道：“中医治病，辨证而不辨病，故称这种治病的方法，谓为辨证施治，亦称辨证论治”，笔者认为称辨证施治为妥。中医之所以辨证而不辨病，这与它的发展历史分不开的，因为中医的发展远在数千年前的古代，当时既没有进步科学的依据，又没有精良器械的利用，故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素，以求诊断和治疗，而只能凭借人们的自然官能，于患病机体的症状反应上，探索治病的方法”。

由这一论述可知，胡希恕提出经方辨证依据症状反应，是源自于经方发展史和仲景书的主要内容。是说经方治病不是直接面对致病的因素，而是以“法象”思维辨证治病，即依据正邪相争所致之病出现的症状进行辨证治疗。

经方发展史主要在症状反应

许多考证说明，经方起源于上古神农时代，古人生活于大自然环境中，逐渐适应环境、认识大自然，体悟“人法地，地法天，天法道，道法自然”之理。天（自然环境）有白天、黑夜、寒、热、温、凉阴阳变化，人体亦有相应变化。从生活上认识到“寒者，热之；热者，寒之”寒热阴阳之理，即以八纲为基础理论。

生活中难免疲劳受寒，引起头痛、恶寒、发热等症状，最多见者当属外感一类疾病，若遇在表的证，用相对应的解表发汗药物，如生姜、葱白、麻黄、桂枝等，积累了治表证的经验；进一步观察到，有的病经发汗或未经治疗而愈，但有的未愈而病入于里，这时不能再用发汗治疗，而是应用治里的药物，因里证分阴阳，里热者，用清里热药，如黄芩、石膏、大黄等；里虚寒者，用温补药，如干姜、人参、附子等，即又积累了治里证的经验。这样根据症状反应治病，经过长期临床实践，终于形成了完整科学理论体系。

 经方发展史说明了，经方治病是依据患病人体出现的症状，用八纲分析用药，这一治病特点，记载于《汉书·艺文志》（公元前24-公元206年）：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也”。这一记载，实际标明了经方的起源和经方医学的特点，即经方起源于神农时代，起始治病辨证用八纲，依据患病人体出现的症状，用相对应的药物治疗，即有什么样症状反应，用相对应的药物治疗。

这即胡希恕所说的“于患病机体的症状反应上，探索治病的方法”，也就是说经方治病理论，主要来源于症状反应的经验总结。“本草石之寒温，量疾病之浅深”，即明示有什么证，用相对应的药物治愈疾病，其理论用八纲。

仲景书辨证主在症状反应

仲景书（《伤寒论》和《金匮要略》）全部内容体现了辨证主要依据症状反应，其治法亦是依据症状反应：

• 从六经证看

  《伤寒论》的六经是以症状反应命名的证，如太阳病，是指人患病后，症状表现为“脉浮，头项强痛而恶寒”一类在表的阳证，是与少阴病相对在表的阳证；少阴病，是指人患病后，症状反应为“脉微细，但欲寐”一类在表的阴证，是与太阳病相对在表的阴证；少阳病，是指人患病后，症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证，是与厥阴病相对在半表半里的阳证；厥阴病，是人患病后，症状反应为“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”一类在半表半里的阴证，是与少阳相对在半表半里的阴证；阳明病，是指人患病后，症状反应为“胃家实”的一类在里的阳证，是与太阴病相对在里的阳证；太阴病，是指人患病后，症状反应为“腹满而吐，食不下，时腹自痛，自利益甚，若下之，必胸下结硬”一类在里的阴证，是与阳明病相对在里的阴证。可知，仲景书的六经不是经络脏腑概念，而是症状反应的八纲概念，故胡希恕据此提出《伤寒论》的六经来自八纲，即是由仲景书的辨证方法得出的。

• 从病证名看

  上述六经证如此，书中所举之病证，皆是以症状反应所定，如中风为“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者”；伤寒为“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体疼呕逆，脉阴阳具紧者”；温病为“太阳病，发热而渴，不恶寒者”。各个条文，每个病证名也是由症状反应所定，章太炎对此深有评价：“伤寒、中风、温病诸名，以恶寒、恶风、恶热命之，此论其证，非论其因，是仲景所守也” 。既标明经方辨证特点，亦强调了经方病证名定义，即不同于《黄帝内经》的审因辨证，病因病名突显与《黄帝内经》的区别。这里有必要简略说明一下，仲景书是经方医学，是不同于以《黄帝内经》为代表的医经医学，王叔和用《黄帝内经》注释仲景书，认为中风是中于风，伤寒是伤于寒，温病是伤于热、伤于温，其辨证用病因辨证、审因论治，造成了误读传统，致千余年来读不懂《伤寒论》。
  

• 从六经传变看

  《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断传变与否，如第4条：“脉欲静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。又如第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”。非常明确，表明根据症状反应判定传与不传，显然与《黄帝内经》六经递传之说，传变为一日一传明显不同，因此章太炎强烈批评王叔和指出：“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经，强引《内经》一日传一经，误也。因仲景并无是言”。这里更说明，仲景书的辨证不是根据经络脏腑辨证，而是根据症状反应辨证。
  

• 从方证看

  仲景书主要组成是260多个方证，每个方证的组成主要由症状反应的证和相对应治疗的药，不同于后世方的方剂学所载的方剂。

  方证是经方理论重要组成之一，是经方辨证施治的关键，故胡希恕特别强调指出：“六经和八纲，虽然是辨证的基础，并且于此基础上，亦确可制定施治的准则，有如上述，不过若说临证的实际应用，这还是远远不够的，例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂为数很多，是否任取一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行、绝对不行，因为中医辨证，不只要辨六经八纲而已，而更重要的是还必须通过它们，以辨方药的适应证。太阳病当然须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药，如更具体地讲，即于太阳病的一般特征外，还要细审患者其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效，即如太阳病，若发热、汗出、恶风、脉缓者，则宜与桂枝汤；若无汗出、身体疼痛、脉紧而喘者，则宜与麻黄汤；若项背强几几、无汗、恶风者，则宜与葛根汤；若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜与大青龙汤……以上诸方，虽均属太阳病的发汗法剂，但各有其固定的适应证，若用得其反，不但无益，反而有害。方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确” 。

  即经方辨证施治，治病最终要落实到方证上，而辨方证，主要依据症状反应。
  

• 从疾病预后看

  仲景书判定疾病的轻重，主要依据症状反应，如《伤寒论》第153条：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈”。

  判定疾病好转依据症状反应，如第47条：“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”，第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”，第145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈”。

  判定疾病严重生死依据症状反应，如第295条：“少阴病，恶寒身踡而利、手足逆冷者，不治”，第296条：“少阴病，吐利、躁烦、四逆者，死”。这里要注意的是，后世注家认为《伤寒论》有病愈时间规律说，如《伤寒论》的六经欲解时（第9、193、272、275、291、328条），胡希恕明确了判断疾病的轻重预后是症状反应，而不是依据时间变化，故率先指出：“此附会运气之说，不可信” 。

  章太炎指出：“中国医药，来自实验，信而有征，皆合乎科学，中间历受劫难。一为阴阳家言，掺入五行之说，是为一劫；次为道教，掺入仙方丹药，又一劫；又受佛教及积年神鬼迷信影响；又受理学家玄空推论，深文週内，离疾病愈远，学说愈空，皆中国医学之劫难” 。其中“理学玄空推论”即指魏晋南北朝后加入仲景书的玄学运气内容，六经欲解时即其属，明显不属经方内容。

上期内容我们分享了冯老对于“经方辨证依据症状反应”的认识，主要介绍了 症状反应的内涵，认为经方发展史主要在症状反应，并通过具体条文阐述了仲景书辨证主要在症状反应。本期我们继续为大家分享《经方辨证依据症状反应》的相关内容。

仲景书亦重视病因辨证

胡希恕在其《经方辨证施治概论》中，强调了经方辨证主要依据症状反应，但亦强调重视病因辨证，特列一章《论食水瘀血致病》论述，指出：“食、水、瘀血三者，均属人体的自身中毒，为发病的根本原因，亦中医学的伟大发明，因特提出讨论”。这一论述实际来自于仲景书的有关条文，如：

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第25条：“脉紧如转索无常者，有宿食也”，强调有宿食；

《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”、《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”、《金匮要略·痰饮咳嗽病》第25条：“心下支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”、《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之”，皆强调外邪合并痰饮；

《金匮要略·妇人妊娠病》第2条：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时胎也。下血者，后断三月， 衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”、《金匮要略·妇人杂病》第9条：“问曰：妇人年五十所，病下利（血）数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之”、《伤寒论》第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之”，皆强调有瘀血。

此类条文在仲景书是很多的，说明仲景书辨证时重视病因的存在。但这里要注意，仲景书在辨病因时，是不同于医经仅凭病因辨证，并不是只依据某一病因（风邪、寒邪、湿邪、热邪、食积、痰饮、瘀血等），而是根据症状反应先辨六经，继辨方证，辨方证时重视病因辨证，也就是说经方辨证主要依据症状反应，把痰饮、水饮、宿食、瘀血致病因素的出现，看做是症状反应之一。

以症状反应思维才能读懂《伤寒论》

近几年流传：“有病找经方”。章太炎曰：“中医之胜于西医者，大抵《伤寒论》为独盛” 为什么？《汉书·艺文志》有“医经者……经方者”记载，为什么列出两“者”？有人谓：“医经有理论，经方无理论”，认为经方是指方药、经典名方，又误认为张仲景据《黄帝内经》撰写了《伤寒论》，一切理论皆来源于《黄帝内经》？那么《汉书·艺文志》列出两“者”有什么意义呢？

通过分析仲景书和《黄帝内经》的主要内容，可明确这两“者”，是说中医有两大理论体系，主要不同是治病方式方法不同。千余年来，存在误读传统读不懂《伤寒论》，其重要原因之一，是以《黄帝内经》的治病方式方法，来解释仲景书的治病方式方法，而其中最主要原因，是把仲景书中的症状反应，用医经以病因注释，再也读不懂《伤寒论》，正如王宁元指出：“隋唐之后，经方医学的方证对应就没有再成为中医的主流思维……正如章太炎指出的'金元诸家及明清诸家，文章开头即以五行、运气笼罩论述、假借运气，附会岁露，以实效之书变为玄谈’……以《内经》认知方式来解释《伤寒杂病论》，导致了经方传承和误读”。误读是多方面的，今仅以桂枝汤方证为例。

经方认识桂枝汤证，认证方法是依据症状反应，即依据“发热、汗出、恶风、脉缓”，确认是太阳病表阳证。治法是辛甘温胃生津液，扶正祛邪，发汗解热解表，在仲景书中，阐明桂枝汤的适应证是“治天行热病”，其主要见证是发热、汗出、恶风。但自王叔和、成无己以医经注释仲景书，主要以病因注解桂枝汤证，认为桂枝汤证是中于风、风寒束表，治疗是辛温散风寒，而避谈发热，认为桂枝“不能用于有热病例” ，故后世一见发热皆不敢用桂枝、桂枝汤，而多用辛凉解表药了。再加上误认为伤寒是伤于寒，温病是伤于热、伤于温，误导后世读不懂《伤寒论》。

据症状反应辨证才能正确指导临床

经方辨证依据症状反应，经方治疗大法是根据症状反应，在长期临床实践中总结出科学的理论体系，这就是六经辨证和方证理论体系。在临床具体实施是：先辨六经，继辨方证，做到方证对应治愈疾病。依据症状反应于临床治病，具有明显的科学性和优越性。列举一病案如下。

患者某，男，36岁。初诊：1964年4月29日。

3年前因吃青辣椒而引发哮喘，始终采用西药治疗未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自感消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，喉中痰鸣，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等地各大医院治疗皆无效，遂来京治疗。在京多处求医，曾用割治疗法、两侧颈动脉手术等疗法，皆无效。又多处寻求中医诊治，后来找一位北京有名的中医，辨证为肺脾肾虚，痰阻肺气，以补肾纳气、健脾化痰、宣肺定喘等方药治疗7个多月，症有增无减，并云：“伤色太甚，虚不受补”。益感精神痛苦，以致绝望回家等死。后听人介绍，求胡希恕先生最后一试。

刻下症见：喘轻（白天必服氨茶碱3片），以胸闷为主，胸腹胀满，晚上哮喘发作，喉中痰鸣，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。胡希恕据症状反应，辨六经为少阳阳明挟瘀，辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏甘草方证：

柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，枳实10g，炙甘草6g，白芍10g，大黄6g，大枣4枚，桂枝10g，桃仁10g，茯苓10g，牡丹皮10g，生石膏45g。3剂，水煎服。

二诊（1964年5月3日）：服2剂症减，3剂后，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用氨茶碱等。上方继服3剂。

三诊（1966年9月25日）：出差来京，告知，2年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。

从本例看到，时方以脏腑、病因辨证，辨证为肺脾肾皆虚，治用补肺脾肾7个月不见效，而经方据症状反应辨证为少阳阳明挟瘀，为实证，治疗3剂而愈，关键是辨证准确与否。而辨证是否准确，又决定其治病方式方法的正确。

总结

以上可知，经方是由“法象”思维产生的临床医学，即辨证依据症状反应，是经方学术的一大特色，是经方重大理论之一。这一学术思维原本记载于仲景书中，但由于王叔和、成无己以《内经》注释仲景书，以脏腑经络、病因、运气等注释，遂不明“随证治之”含义，不重视症状反应，致使后世读不懂《伤寒论》，临床疗效黯然失色。胡希恕率先提出，经方辨证是依据症状反应，揭示了仲景书治病方式方法的实质。认清这一学术思想，对读懂《伤寒论》将起关键作用，对指导临床治病将起重大作用。

附原文：

摘自：冯世纶.《经方辨证依据症状反应》