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周逊 肾内科主任医师 肾病多为慢性疾病，可以是原发性肾小球疾病（如IgA肾病），也可以是继发性肾小球疾病（如狼疮性肾炎）与遗传性肾脏病（如多囊肾病），还可以是肾小管间质性疾病（如慢性尿酸性肾病）。虽说肾病多为慢性疾病，但也可以有急性表现，如突然出现高度水肿与尿量减少的肾病综合征。这些肾病都有可能发展到慢性肾衰竭与尿毒症，因此多数都需要治疗，为的是治愈或控制病情或延缓发展速度。 只有规范了治疗，肾病才有可能避免以后发展成尿毒症。与肾病有关的指标有很多，尿蛋白、尿微量白蛋白、尿红细胞、血压、血肌酐及肾小球滤过率等，还有血红蛋白、血尿酸、免疫功能及其它指标等等，这些异常指标都应该给予纠正与积极治疗。那么，肾病治到何种程度就不会得尿毒症？医生给出的标准，或许与自己想的不一样。 先来说说原发性肾小球肾炎，这类疾病是尿毒症透析患者的常见病因。IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、肾小球轻微病变、局灶节段性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎及肾小球硬化症等等，它们的主要异常指标为尿蛋白高、尿红细胞高、高血压、肾功能减退及免疫功能低下等。对它们制定治疗方案的目的，就是要将这些异常指标控制在合理区间。 有人说，必须将尿蛋白降至正常，即尿蛋白没有“+”号或24小时尿蛋白降至0.15克以下，尿红细胞也必须降至正常范围之内，血肌酐也必须完全正常，只有这样才能避免以后得尿毒症。若肾病患者经治疗能够达到这样标准固然是好的，但是这样的标准并不适合所有的原发性肾小球肾炎。或者说，有些患者并不强调所用指标都必须达到完全正常标准，同样也可以避免以后不得尿毒症。 从尿蛋白这一指标来说，若24小时尿蛋白定量降至0.3克以下则为“临床治愈”标准，若24小时尿蛋白定量降至0.5克以下也是可以接受的标准。对于治疗难度大的原发性肾小球肾炎，若能将24小时尿蛋白定量降至1.0克以下，患者以后进展为尿毒症的风险也会明显减少，尿蛋白能够达到这一标准也不算差。 从尿细胞这一指标来说，只要不反复出现肉眼血尿及明显镜下血尿，若仅有少量镜下血尿或尿潜血阳性，一般来说，它并不会增加原发性肾小球肾炎进展为尿毒症的患病风险。 从血压这一指标来说，则必须将血压控制达标，收缩压（SBP）控制在120mmHg以内且舒张压（DBP）控制在80mmHg以内这一标准是避免以后得尿毒症的基本要求。年龄较大的患者，这一标准可以适当放宽些，即收缩压要求控制的范围为130-90mmHg，舒张压要求控制范围为85-60mmHg。高龄老年患者还可放宽至140-150/90-95mmHg这一标准。只有将血压控制达标，并尽可能降至正常范围更低一些，以后进展为尿毒症的风险才最低。 从血肌酐与肾小球滤过率等指标来说，可以说有标准，也可以说没有标准。这是何意？说有标准：一是血肌酐，主要指的是，在没有可逆或急性加重因素的情况下，若慢性肾脏病患者血肌酐超过115μmol/L（女性超过97μmol/L）这一标准，就被诊断为慢性肾功能不全，患者更容易发展成尿毒症。二是肾小球滤过率，若肾小球滤过率低于60ml/min这一标准，就被诊断为慢性肾脏病3期，到了这一期的慢性肾脏病也容易向尿毒症方向进展。因此，这就是标准。说没有标准，主要指的是，即使原发性肾小球肾炎患者的血肌酐超过正常的115μmol/L或肾小球滤过率低至60ml/min以下，仍然有希望让患者不发展成尿毒症。有些患者，血肌酐已经高达200μmol/L左右，肾小球滤过率下降到45ml/min，仍然可以在正常寿命前不得尿毒症。 如上说的是关于原发性肾小球肾炎的标准，下面再说说继发性与遗传性肾脏病的标准。与原发性肾小球肾炎不同的是，继发性与遗传性肾脏病往往存在肾脏之外因素作为“推手”，它不单是肾脏上的问题，它比原发性肾小球肾炎更加复杂与难缠。要想避免这类肾病发展成尿毒症，如上原发性肾小球肾炎的标准仍然有用，只是仅有这些标准是不够的。比如狼疮性肾炎，在降尿蛋白与控制血压达标的同时，还需提高患者的免疫功能与降低自身抗体滴度等。再比如糖尿病肾病，在降尿蛋白与控制血压达标的同时，还需将血糖及糖化血红蛋白等指标控制达标。再比如多囊肾病，在控制血压达标的同时，还需要减少、避免或控制囊肿感染与出血的发生等等。 因此，肾友不能只知道治疗，而应该尽可能将肾病相关指标控制到合理区间或标准之内。只有这样，才有希望避免尿毒症。 |
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