导读：本文介绍了颜德馨先生运用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、通窍活血汤、桃红四物汤治疗“久病必有瘀”、 “怪病必有瘀”的经验，欢迎讨论和分享！
在长期的医疗实践中观察到一些久治不愈的慢性病和症状复杂的少见病都具有瘀血指征，经过活血化瘀治疗，往往能取得较好疗效。
因此提出“久病必有瘀”、 “怪病必有瘀”的指导临床新见解。现结合治验，将常用方剂撮要介绍如下。
1
血府逐瘀汤
血府逐瘀汤源于《医林改错》，方以桃红四物汤活血化瘀，四逆散疏肝理气，加桔梗使气机上升，牛膝导瘀血下行，以畅通全身气血，令其条达而致和平，为活血化瘀之效方，以治气滞血瘀之一切“久病”、“怪病”，做到活法活用。
所谓“血府”，乃据“脉者血之府”而来。凡血流到达之处，可以从血府论治，故此方运用范围极为广泛，常略加变通，使方转义，治疗多种病证。
如与瓜蒌薤白半夏汤合用，以治胸痹心痛。
加桂枝、麻黄、细辛，以治寒凝血脉之雷诺氏病、静脉炎。
生地改熟地，加紫石英、韭菜子、蛇床子，组成益肾活血汤，以治泌尿生殖系疾病，性功能低下之阳痿、早泄、不射精、阴囊萎缩、遗尿。
原方中加入磁朱丸或生铁落饮组成镇静活血之剂，治疗和预防长期失眠之神经衰弱、精神分裂症。
配指迷茯苓丸或礞石滚痰丸以治癫痫。
原方倍桔梗宣畅肺气以治咽炎、久咳。
加升麻益气升阳以治失音。
又根据“肺主皮毛”的理论，加桑叶、桑白皮疏风宣肺，引药入肺经而治面部色素沉着，鼻部疾病及多种皮肤病。
在使用本方时，常结合辨证，随证加减。
如外感者加苏叶；有湿阻苔腻者去生地加苍术、川朴；气滞甚者加檀香或降香；偏寒者去生地加桂枝、附片；偏热者去川芎，生地改用鲜生地；止血酌加蒲黄、参三七；便溏者去生地、桃仁加茅白术等。
然变法虽多，但桔梗、枳壳、牛膝三味，始终不变，以其贯穿上、中、下三焦，使气机调畅故也。
本方在一般病证用常规剂量，若治胸痹心痛，柴胡、枳壳、川芎量应加大。治头风、脑漏，川芎重用，甚至用到60克，做到分别病情，区别对待。
病案举例
案一
徐××，男，42岁，工人。
患者有慢性前列腺炎10多年，逐渐出现阳痿、早泄、腰酸，小溲或大便有粘液排出，脉弦细，舌苔薄腻。久病瘀浊下注，阴阳乖违。
治拟血府逐瘀汤加味：生地、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归各9克，柴胡6克，桔梗、枳壳、牛膝各4.5克，甘草3克，路路通、王不留行、蛇床子、韭菜子各9克，炮山甲6克，14剂。
二诊：前方服后，精神振作，前述症状次递消失，脉细弦，舌淡苔薄，前法既效，不予更张，上方7剂。因公出，续用自制衡法2号冲剂（活血化瘀）口服，巩固疗效。
案二
赵××，女，40岁，记者。
患者经常性、阵发性昏厥已6年。发时不能自主，精神恍惚欲死，血压升高，就诊于各大医院，原因不明，遍用镇静药及补益之品罔效前来就诊。见眼眶色素沉着，口唇青紫，脉细，舌紫。
证属肝厥，气滞血瘀，脑气与脏气不接，取血府逐瘀汤，令其条达而致和平。
柴胡、郁金、川芎、当归、桃仁、红花、赤芍、失笑散（包）各9克，枳壳6克，桔梗4.5克，生地12克，甘草3克，14剂。
二诊：药后肝厥未再发作，精神好转，惟感夜寐欠佳，多梦。治宗前法加味，同上方加葛根9克，紫贝齿20克，14剂。
案三
徐××，女，32岁，工人。
患者出现面部粘膜、齿龈色素沉着已10余载，外地医院诊为“瑞尔氏黑变病”，远道来上海就诊。
气瘀交搏，失去宣化之机，遂成沉疴，舌边紫块磊磊，目下、巩膜、手指均有色素沉着，亟为理气化瘀，血府逐瘀汤加味。
柴胡6克，桔梗、枳壳、牛膝各4.5克，川芎、赤芍、红花、桃仁、当归、泽兰各9克，生地12克，甘草3克，14剂。
二诊：脸部色素沉着转红，守法继续治疗，上方加桑叶皮各9克，柴胡、桔梗改为9克，14剂。
三诊：脸部色素沉着大退，唇、齿龈色素全退，惟眼圈稍黑，舌边尚有半月状瘀斑。自觉精神舒畅，判若两人，喜形于色，继续服上方，半年后随访，已痊愈。
2
膈下逐瘀汤
膈下逐瘀汤系《医林改错》方，以桃仁四物汤去生地，加丹皮、五灵脂、延胡索活血化瘀，乌药、枳壳、香附理气以助血行，甘草缓和药性。
方义与血府逐瘀汤略同，但逐瘀力强，药性趋下，顾名思义，本方逐膈下之瘀，疗癥瘕积聚，多有效验。
本方亦治反复不愈之慢性结肠炎，血卟啉病及慢性肝病有效。
慢性肠炎，反复发作，久治不愈，且痛有定处，痛处拒按，大便粘液或赤白相兼，证属肠内有瘀，胶滞不化，导致肠道传化失常，“凡病经多日疗治不痊，须当为之调血”，故用本方引气活血、祛肠内之瘀。
若兼畏寒怕冷，为阳失斡旋，寒凝血瘀，酌加附子、官桂，取“离照当空，阴霾自散”之意；久泻脾肾两伤，则与附子理中汤轮流服用，做到剿抚兼顾，邪去正复。
本方亦可治疗某些慢性肝病、胃脘疼痛。肝主疏泄，为藏血之脏，初病在气，久病入络，气滞血瘀，肝络失和，则胁痛脘胀，刺痛不休。
本方辛香理气，温柔和血，既能疏肝理气，又能活血定痛，可谓证治合拍。
本方治胃痛，可与丹参饮或百合饮共伍；治肝病则加平地木、对坐草清利湿热，木贼草、钩藤畅肝通络；若瘀而化热，则当去乌药、香附等性温之品，配犀泽汤（犀角、泽兰、败酱草、对坐草、平地木）以凉血化瘀，清利湿热。
若本方去桃仁、红花、丹皮、枳壳、乌药、香附、甘草，加小茴香、干姜、官桂、蒲黄、没药等温通止痛之品，即为少腹逐瘀汤。
变理气化瘀为散寒化瘀，以治妇女痛经不孕，闭经崩漏、坠胎、小产及术后肠梗阻等。余常在此方基础上加紫石英一味，组成赞育化瘀汤，治妇女无器质性病变的不孕症。
紫石英能直达子宫，以补肾阳，暖子宫，配以活血药治妇女卵巢功能不全者，较单用补肾药疗效显著。
一般每次月经前启用5～7剂，3个月为一疗程，停药后可望怀孕，如不效，可再连服一个疗程。
病案举例
案一
张××，女，25岁，工人。
患者患慢性结肠炎已4载。便带粘液，每日4～5次，腹痛环脐而作，脉细弦，舌紫苔薄。
气瘀交搏，腹部阳气失宣，膈下逐瘀汤加减：枳壳、延胡索、白芍、桃仁、五灵脂（包）、红花、蒲黄（包）各9克，乌药6克，小茴香3克，官桂、甘草各4.5克，5剂。
二诊：药后腹痛减轻，便日行2次。病久脾肾阳衰，失于斡旋，瘀浊凝而不化。上方加附子4.5克，公丁香2.4克，7剂。
三诊：腹痛已止，大便每日1次，宿疾4年，温阳活血化瘀已效。上方加破故纸9克，7剂。
案二
华××，女，38岁，医师。
因人工流产引起附件炎，炎性肿块，腹痛持续不已，经来更甚，久治不愈，曾服疏肝理气、清热解毒之方达数百剂，症状日剧，转来门诊。
患者术后有瘀，瘀血内潜，久而成积，顿失宣化之机，非调养可愈矣，少腹逐瘀汤主之。
小茴香3克，官桂、没药各4.5克，生蒲黄（包），五灵脂（包）、赤芍、当归、延胡各9克，川芎6克、干姜2.4克
连服2月，经来不痛，炎性包块消失。
案三
董××，女，30岁，车工，有痛经史。
婚后3年未孕，经前乳胀，经量少而暗紫，腹痛恶心，曾作子宫诊刮正常，脉沉迟，舌紫苔薄腻，眼圈发黑。证属气滞血瘀，胞宫寒凝，拟化瘀赞育汤。
小茴香3克，延胡索、赤芍各9克，官桂、没药、川芎各4.5克，蒲黄（包）、五灵脂（包）各12克，干姜2.4克、紫石英30克
每月于月经前后服7剂，药后乳房胀痛及痛经均减轻。经治4月，怀孕得一子，“种子先调经”，此之谓也。
通窍活血汤
3
通窍活血汤由桃仁四物汤去生地、当归加麝香、老葱、姜、枣、黄酒而成。
由于本方配有通阳开窍之麝香、葱白，故善行头面，辛香通窍，余常以治瘀阻头面，久疗不愈或原因不明之头痛、昏晕、脱发、耳聋、瘖痱、呃逆等症。
头为诸阳之会，清阳当升不升，浊阴当降不降，气血痼而不化，瘀血阻滞窍络为其根本，故用通窍活血，辛香温化，常酌加地龙、全蝎、蜂房等虫类搜剔，增强疗效。
其中川芎为血中气药，祛血中之风，上行头目，为必用之品。
若见中风瘖痱、口角歪斜、舌强不语，则配神仙解语丹，药用天麻、白附子、半夏、矾水炒郁金等；
兼有气虚偏瘫，配用补阳还五汤，重用黄芪益气；
兼痰者加指迷茯苓丸以痰瘀同治，每多应手而效；
若治头痛，则常加入引经之品：前额痛加白芷，巅顶痛加藁本，后顶痛加羌活，偏头痛加钩藤；
若眩晕耳聋，加磁石或与益气聪明汤配伍，多能奏绩。
病案举例
案一
陈××，女，34岁。
患者产后受寒，精神不舒，发生呃逆，持续不已，病已3年，遍用中西药物罔效。证见表情淡漠，呃逆频频，脉沉迟，舌紫苔薄，肝郁气滞，寒邪凝泣，气滞血瘀，胶着不化。
前医均主温寒理气，忽略祛瘀，因病势转深，通窍活血汤主之。
赤芍、桃仁、红花各9克，川芎4克，老葱3支，红枣7枚，生姜2片，麝香0.15克（吞），7剂
药后呃逆即止，继以少腹逐瘀汤以逐产后少腹之瘀。
案二
何××，男，56岁，工人。
3周前始有头痛、呕吐，继之脘腹有莫名上撑之感。影响睡眠，脉细数，舌紫苔薄。病在脑窍，脑气与腑气不接，取通窍活血汤之。
麝香0.15克（吞），青葱3支，桃仁、赤芍、川芎各9克，生姜2片，黄酒一盅，3剂。
二诊：欣告药后诸症悉除，惟感偶有胸膺不适、脉细，舌紫苔薄。心居胸中，胸为血府，故用血府逐瘀汤善后。
桃红四物汤加虎杖
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桃红四物汤在四物汤基础上加红花、桃仁而成。张秉成《成方便读》云：“夫人之所赖以生者，血与气耳。而医家之所以补偏救弊者，亦惟血与气耳。……故一切补血之方，又当以此四物而化也”。
余认为，血虚者常兼血瘀，盖血液盈余则流畅，若病久营血耗损，血脉空虚，无余以流，则艰涩成瘀，而瘀血不去，则新血不生，互为因果。
现代医学认为，血液病多有血管和骨髓微循环障碍，其所见略同。而本方既能补血又能活血，实为治血虚兼瘀之良方。
本方加虎杖，治疗各种难治之血液系统疾病，如再障、白细胞减少症、血小板减少性紫癜、嗜酸性细胞增多症等。
若于补血药中，加入行血药，其效益倍，加虎杖则既清瘀热，又能刺激骨髓，验之临床，诚然。
血虚甚常加入升麻、鸡血藤、丹参以提升血小板和白细胞；或加补骨脂、肉桂、鹿角等品以增强免疫功能，促使骨髓再生。
据经验体会，用阳药比用阴腻静药疗效为好，但若瘀久化热，有出血倾向，则当加槐米、蒲黄或合犀角地黄汤凉血止血；
若兼有脾运失健，纳呆腹胀，则加茅白术、谷麦芽，以鼓舞中州，促进药物吸收，此所谓“上下交损、当治中焦”是也。
病案举例
案一
严××，男，10岁，学生。
因消瘦、乏力而检查红细胞220万/立方毫米，血色素5克％，白细胞2800/立方毫米，网织红细胞0.1％，骨穿证实为再生障碍性贫血，经治无效，转来门诊。
初诊面色胱白，神疲乏力，齿衄，巩膜及眶周色素沉着。脉细缓，舌淡苔薄腻。
脾肾两亏，复有瘀滞，遂使生化无权，先以宣畅气血为第一步。
桃仁、红花、赤芍、当归各9克，生熟地各12克，虎杖15克，川芎4.5克，升麻4.5克，14剂。
二诊：血象明显好转，白细胞5000/立方毫米，血小板8万/立方毫米，红细胞310万/立方毫米，血色素8.3克％，全身无出血倾向，惟感纳食较差，舌根薄腻。前方加味健运，以促生化，上方加茅白术各9克，7剂。
三诊：经治疗后，血象稳步上升，加用健脾补肾之参、芪、鹿角等善后，诸症悉瘥。半年后随访骨髓象正常。
案二
方××，女，50岁，干部。
乳腺癌术后化疗，导致白细胞减低，常在2100~3000/立方毫米之间，用西药升白药无效，诊见头晕目眩，神疲乏力，面色少华，口干唇燥，脉细数，舌紫苔薄。气血俱虚，瘀血阻滞，治当养血活血化瘀。
虎杖、鸡血藤、何首乌各30克，红花、当归、赤芍各9克，丹参15克，川芎6克，7剂。
二诊：体力增，口干除。复查白细胞6700/立方毫米，药合病机，仍守前法，扩大其制。
生地、赤芍各12克，柴胡、枳壳、桔梗、升麻、川芎各4.5克，红花、牛膝各9克，鸡血藤、虎杖各30克，甘草3克
7剂，病情稳定。
注：本文选摘自《上海地区名老中医临床特色经验集》，上海科技教育出版社出版，1990年3月。
