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癌症患者都是因为癌症本身而死亡的吗？ 不知你是否想过或了解过这个问题。实际上，癌症与死亡之间的关系远非那么简单，因为有很大一部分患者并不是死于癌症本身，而是被癌症的并发症所侵害了！ 在癌症自然的发展过程中，肿瘤发生侵犯、转移到某些脏器，或者手术、放化疗等治疗过程中，往往会产生一系列并发症，对并发症的控制好坏直接影响肿瘤预后甚至死亡率。 肝癌患者的常见并发症中，有两者极为凶险，那就是癌症的恶液质和脉管癌栓，极大程度影响着肝癌患者的生存期和复发转移情况。 约有50%～85%的癌症患者会出现恶液质症状，22%的患者更是直接死于恶液质[1][2]，毫不可怕的说，它堪称是癌症患者的第一大“隐形杀手”，彻底消耗尽患者的精神和体能。 所谓肿瘤恶液质是一种进行性消耗的状态，三个最重要特点就是：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤[3]。恶液质发生时机体处于严重的功能失调状态，患者往往表现为显著消瘦、贫血、精神衰颓等全身功能衰竭的现象，严重影响患者的治疗效果和生活质量。 恶液质的可怕程度，正如欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）教育与临床实践委员会主席、英国营养杂志主编Alessandro Laviano教授所说，他认为恶液质是一种“你唯一能吃的就是你自己”的状态。 此外，有研究发现，肿瘤的发生、发展与恶液质之间存在相互作用，肿瘤转移促进恶液质的发生，恶液质在肿瘤发生、发展中也发挥了重要作用。因此，要注意预防和早期发现恶液质，积极改善患者的营养状况和致病因素，可能降低肿瘤转移发生率, 对延长患者生存期具有重要意义。 《欧洲肿瘤恶液质临床指南》中将恶液质分为三期：恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。 肿瘤恶液质分期诊断标准 一旦恶液质发展到难治期，患者的肿瘤进展将十分迅速，基本上已处于“无力回天”的状况，因而，需及早在发现恶液质或恶液质症状前进行及时干预。目前恶液质临床指南的主要从以下几个方面解决治疗中的关键问题：营养治疗、非药物治疗、药物治疗、多学科综合治疗和预防。 1、营养治疗 欧洲癌症恶液质临床治疗指南推荐首选肠内营养。 预计患者禁食>7天， 或预计经口摄食无法达到足够摄人量（至少达60%的估计能量消耗）>10天者：应给予肠内营养。 难治性恶液质患者：提供促进食欲的药物和肠内营养支持时，不能增加进食相关的痛苦。 肠功能衰竭的患者和生存期超过2个月，且营养不良可导致生存期缩短的癌症患者：推荐应用肠外营养。 2、非药物治疗 包括适当锻炼、提供营养咨询或教育及心理干预等。尤其是对于难治性恶液质患者，逆转或阻止体重减轻是不切实际的。但是所有的患者都应该考虑采取非药物治疗。营养咨询、轻度锻炼身体（适合自身状况）对经过抗肿瘤治疗的癌症患者的营养状况和生活质量有积极的作用。 3、药物治疗[4] 目前研究发现治疗对恶液质有效的药物尚在动物试验或临床试验中，指南明确推荐的是短期谨慎使用孕激素类药物或类固醇类药物。常见的药物包括两大类：食欲刺激剂（如醋酸甲羟孕酮（MP）、醋酸甲地孕酮、糖皮质激素、沙利度胺等）和促进合成代谢药物（如食欲刺激素、阿拉莫林等）。 癌栓是肿瘤常见并发症之一，是指癌细胞在生长、繁殖、转移过程中，侵袭或堆集血管和淋巴系统，或引起血液的凝血异常，导致血管功能和血液运行障碍、异常凝血、血栓形成，产生一系列病理生理改变的肿瘤并发症。癌栓的形成严重影响肿瘤病人的生存期和生存质量，发生在人体重要组织和器官的癌栓更严重地危及肿瘤病人的生命，甚至使病人很快死亡。 另外，癌栓除了提示肿瘤细胞转移的可能，最大威胁是脱落，一旦跑进大脑会引发脑梗塞，跑进心脏会出现心肌梗塞，跑进肺会导致肺动脉栓塞。此种堵塞，在紧急情况下，死亡率极高，抢救成功率极小。所以在复查中，一旦发现有癌栓出现，一定要找医生进行对症治疗。 特别是肝癌患者，出现癌栓的概率十分高，由于肝癌具有极强的侵袭转移能力，在其发生和发展的过程中易侵犯门静脉而形成门静脉癌栓（PVTT)[5]。一旦发生门静脉癌栓，患者的生存期将急剧降低，一项对1317例肝癌病人进行的研究中，其中PVTT 484例（36.8%），中位总体生存期仅为7.2个月，无PVTT者则为35.7个月[6]。 目前，针对肝癌合并PVTT的患者，已经有了初步的一些治疗方式，在不同分期和情况下，应对不同治疗方式，改善患者生存期。 PVTT的外科诊治流程 1、手术治疗 目前有效的治疗方式主要是手术。原发灶可切除的Ⅰ、Ⅱ型病人首选手术治疗，Ⅲ型病人根据情况选择手术或肝动脉化疗栓塞（TACE）、放疗来降期治疗；原发灶不可切除Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人首选放疗+TACE，Ⅳ型可选择放疗或系统治疗[7]。 2、新辅助治疗 肝癌的新辅助治疗一般是指可切除、具有高危复发风险人群的术前抗病毒、放疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗、PVE等。 3、术后辅助治疗 术后辅助治疗是为了降低高危肝癌人群的术后复发和转移的“补救”治疗，包括抗病毒、TACE、靶向治疗、免疫治疗、干扰素治疗和中医中药治疗等。TACE在肝癌术后辅助治疗方案中应用最广泛。对于肿瘤直径>5.0 cm、微血管侵犯、多发性肝癌的病人，术后约1个月行TACE治疗能显著延长病人的RFS和OS[8]。 4、不可切除肝癌合并PVTT的应对策略 与Ⅰ、Ⅱ型比较，Ⅲ、Ⅳ型病人的疾病分期更晚、病情恶化更快、手术治疗的机会更小。对于不可切除的肝癌合并PVTT的病人，临床上还在寻找有效的治疗途径。目前主要还是降期转化的治疗理念，或者利用靶向药物或免疫药物改善病人的总体生存时间和疾病无进展生存时间，例如索拉非尼联合HAIC(FOLFOX方案）[9]，纳武利尤单抗等PD-1药物、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）方案[10-11]。 毫无疑问，肿瘤的治疗并非简简单单一蹴而就的，在治疗、康复的长期过程中，癌症患者均承受着许多并发症发生的风险，因而，对肿瘤的治疗也不该只局限于肿瘤本身，还需要提前预防、积极处理、全程管理癌症相关的并发症。 图片来源：摄图网 责任编辑：觅健科普君 参考文献： [1]Argilés JM,Stemmler B,López-Soriano FJ,et al. Inter-tissue communication in cancer cachexia[J]. Nat Rev Endocrinol,2018,15(1):9-20. [2] Stubbins R,Bernicker EH,Quigley EMM. Cancer cachexia:a multifactoral disease that needs a multimodal approach[J]. Curr Opin Gastroenterol,2020,36(2):141-146. [3]Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consesus. Lancet Oncol. 2011; 12(5):489-495. [4]王琳.肿瘤恶液质药物治疗进展[J].肿瘤代谢与营养电子杂志, 2020,7(04):402-406.DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2020.04.005. [5] Lu XY,Xi T,Lau WY,et al.Pathobiological features of small hepatocellular carcinoma:correlation between tumor size and biological behavior[J].J Cancer Res Clin Oncol,2011,137(4):567-575. [6] Kunz AM,Steinle V,Düber C,et al.Extent of portal vein tumour thrombosis in patients with hepatocellular carcinoma:The more, the worse?[J].Liver Int,2019,39(2):324-331. [7]中国医师协会肝癌专业委员会.肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2018年版)[J].中国实用外科杂志，2019,39(1):46-52. [8]Wang Z,Ren Z,Chen Y,et al.Adjuvant transarterial chemoembolization for HBV-related hepatocellular carcinoma after resection:a randomized controlled study[J].Clin Cancer Res,2018,24(9):2074-2081. [9] He M,Li Q,Zou R,et al.Sorafenib plus hepatic arterial infusion of oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin vs sorafenib alone for hepatocellular carcinoma with portal vein invasion:a randomized clinical trial[J].JAMA Oncol,2019,5(7):953-960. [10] Khoueiry ABE,Sangro B,Yau T,et al.Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma(CheckMate 040):an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial[J].Lancet,2017,389(10088):2492-2502. [11] Finn RS,Qin S,Ikeda M,et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma[J]. N Engl J Med,2020,382(20):1894-1905. [12]历志洲,徐艺,王浩,邰升.肝细胞癌合并门静脉癌栓外科治疗进展[J].中国实用外科杂志,2021,41(09):1067-1072.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.09.15. 2021-10-02 2021-10-01 2021-09-30
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