【原】膜性肾病专题---是什么样的病

前言

膜性肾病很神秘，神秘就在这个过去是中老年人得的病，现在患病年龄越来越轻；一旦得了膜性肾病，大量蛋白尿难以转阴也让人觉得很神秘。是什么原因让膜性肾病这么难治一直是广大专业大夫关注的重点，更是肾友们关注的话题。有很多肾友给我留言，要求听到关于膜性肾病的介绍，近期我就从几个方面扒一扒膜性肾病，让这个神秘的肾病变得亲民一些。其目的是提高大家对膜性肾病的认识，有助于预防及规避这类疾病。

膜性肾病是个什么样的病？

膜性肾病是一组非常独特的肾病类型。说它独特，是因为它往往只好发在中老年阶段，尤其是油腻男；其次此类病突出表现大量蛋白尿，浮肿等典型肾病体征；膜性肾病的病变部位主要集中在肾脏的核心位置肾小球滤过膜上，病理学上可以见到肾小球毛细血管袢上皮侧（肾小球滤膜外侧缘）可见大量免疫复合物沉积；膜性肾病起病静悄悄，没有任何前驱症状或不适，直到人体内蛋白质流失到一定程度才会引起全身水肿；有相当的一些人可能体内合并隐性感染（乙肝、结核）、服用某些药物、伴随全身免疫性疾病（红斑狼疮、甲状腺炎）、肿瘤等，当这些疾病被控制，膜性肾病也能改善或趋于缓解。

从膜性肾病的发现机理上看它也很独特，它是众多肾脏疾病中唯一的原位免疫复合物性疾病。这类疾病的特点是引起肾脏病变的抗原就在肾脏固有的细胞成分上，当血液循环中流离抗体(或抗原)与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原(或抗体)相结合，在局部形成原位免疫复合物，从而引发肾病发作。由于病变部分发生在肾小球基膜上，其结果整个肾小球滤膜的滤孔增大，原本不该漏出的营养物质此时可经受损的过滤器流出体外，为何膜性肾病的患者普遍合并有严重的蛋白尿就缘于此（图1）。

图1.（肾脏的滤膜孔径变大，不该漏出的蛋白质全跑到尿液里了）

近些年来，关于膜性肾病的迷团正在被逐渐打开。研究发现很多膜性肾病患者的体内存在一种特殊的抗体，医学上称抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R)，这种抗体可以与自身肾组织细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而引起整个肾小球滤膜肿胀、增厚，通透性发生变化。目前的热点问题是膜性肾病患者这些抗体是人体先天就有的，还是后天产生的？如果是先天存在的，那么它与基团遗传有关吗？如果是后天获得的，那么哪些原因可以诱发这些抗体的产生？最新技术研究证明人体内（肾小球滤膜表面）有两种细胞成分可能是膜性肾病的致病抗原，一个是 M 型 PLA2R，另一个是  THSD7A。因为在 70% 特发性 MN 患者的血液中可以检测到针对 PLA2R 的自身抗体，后者也可以在 5-10% 抗 PLA2R 阴性的特发性 MN 患者中检测到(图2)。所以，按照病因可以将膜性肾病分为原发性和继发性两大类，其中原发性膜性肾病的70~80%。根据标志性抗体的出现，又将原发性膜性肾病分为两类，有自身抗体表达的原发性膜性肾病自成一类，其标志是血液中可检测到抗plAR2R或和THSD7a抗体；另一类为特发性膜性肾病，这类患者检测不到相关自身抗体或原因不明。而继发性膜性肾病是指那些已存在某些明确病因，肾脏病变系继发于这类疾病后，如：自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、感染（如乙型肝炎）、药物（如汞制剂、金制剂、青霉胺及非甾体类抗炎药等）及肿瘤等。目前认为是上述疾病直接损伤了肾小球基膜使其蛋白质结构发生变化而成为原位抗原，或疾病的某些成分作为抗原先种植在肾小球的基膜处，与血液中的循环抗体结合后引发肾脏损害。

对于膜性肾病患者而言，正确区分继发性膜性肾病并寻找其病因是疾病诊断及治疗过程中的重要环节。精准的诊断及去除病因，不仅能使膜性肾病得到缓解，同时避免因原发病（尤其是肿瘤、感染等疾病）的进一步恶化造成严重后果。从临床角度考虑，究竟有哪些诱因可以引起这些细胞成分产生变异或抗原暴露？药物？感染？肿瘤？对这些PLA2R及THSD7A抗体的检测是否为膜性肾病的诊断提供决定性帮助及判断治疗反应和预后仍在密切的关注中。

下期介绍下关于膜性肾病的临床特点。