血气分析还用公式、软件就out了，这个方法So easy！

*仅供医学专业人士阅读参考

独家秘笈，欢迎各路好汉来切磋~

 

血气分析在临床工作中非常重要，是诊治危重症患者必备的利器和基本技能。血气分析也是临床教学大纲都要求必须熟悉掌握的知识点，更是各级医学考试中几乎必考的内容。

虽然现有很多手机小程序，只要输入相应指标，就可以秒知酸碱失衡类型。但这种“人工智能”会埋葬人的智商，而且在重要考试时不允许带手机，更不允许使用小软件，因此，我们应该要学会发挥人脑主动性，靠自己的“人脑智慧”解决。

本文是笔者根据相关资料作出的总结，也是笔者平常临床实践中首选的判定方法。（这个方法只需眼睛一扫，几乎不需要用任何公式就可以秒判。虽然这个方法不算极其严谨，但完全可以应对临床上绝大多数的血气分析和相关考试试题，尤其是对于单纯酸/碱失衡或二重酸/碱失衡，正确率几乎达100%。是不是很神奇？）

废话不多话，我们进入正题，方法如下：

第一步：看PH值，判定是否存在酸中毒或碱中毒

如果pH＜7.35为酸中毒，pH＞7.45为碱中毒。需要注意的是：即使pH值在正常范围也可能存在酸中毒或碱中毒——pH正常，而动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）和碳酸氢根（HCO₃^-）有明显异常，则说明此患者同时存在酸中毒和碱中毒。

第二步：看pH值和PaCO₂改变的方向，判定原发酸碱失衡是呼吸性还是代谢性

也就是说，看pH值改变的方向与PaCO₂改变的方向是相同还是相反——如果同向改变则为代谢性，如果是异向改变则为呼吸性，牢记下表。

表1

其实掌握了这个表，第一步都可以忽略，直接从这第二步开始。

第三步：根据原发异常，看相应代偿值

也就是说，PaCO₂代表呼吸性，HCO₃^-代表代谢性，我们根据第二步知道了原发性异常后，接着看代表不同性质的那个指标值是否超过最大代偿值或与代偿方向相反。如果是超过最大代偿值，或与代偿方向相反，则肯定存在混合性异常；如果没有超过最大代偿值，也没有与代偿方向相反，一般为单纯原发异常（这一步非常重要和关键，但偶有小的漏洞）。

比如原发性异常为呼吸性酸中毒，则看代表不同性质（代谢性）的HCO₃^-是否超过最大代偿值或与代偿方向相反。如果超过最大代偿值则可以秒判合并代谢性碱中毒；如果与代偿方向相反（原发呼吸性酸中毒，HCO₃^-值本应升高作为代偿，而如果出现不升反而下降时），则可秒判合并代谢性酸中毒；如果没有超过最大代偿值，也没有与代偿方向相反，一般为单纯呼吸性酸中毒。

再比如，若根据第二步判断原发性异常为代谢性酸中毒时，则看代表不同性质（呼吸性）的PCO₂是否超过最大代偿值或与代偿方向相反。如果超过最大代偿值，则可以秒判合并呼吸性碱中毒；如果与代偿方向相反（原发代谢性酸中毒，PCO₂值本应降低作为代偿，而如果出现不降反而升高时），则可秒判合并呼吸性酸中毒；如果没有超过最大代偿值，也没有与代偿方向相反，一般为单纯代谢性酸中毒。

酸碱失衡最大代偿值如下表，要牢记。

表2

这个“诀窍”是笔者自己的总结，非常重要，如果第一次看到这个知识点而没有反应过来，没关系，下面笔者将通过病例来进一步说明，领悟后，你会发现原来那么简单，这个“诀窍”对血气分析的判断具有“四两拔千斤”的效应。

病例1

慢阻肺患者，因急性加重入院，查血气分析结果示：pH 7.24，PaCO₂120 mmHg，HCO₃^- 50 mmol/L（为了突出这一步的重点，减少干扰，这里不列上其他指标）。

根据第一步和第二步，我们可以得知这个患者为原发性慢性呼吸性酸中毒。第三步就是，既然是慢性呼吸性紊乱，那就看代表不同性质（代谢性）的HCO₃^-是否超过最大代偿值或与代偿方向相反。而这个病例的HCO₃^- 结果为50 mmol/L，超过最大代偿值，则可以秒判合并代谢性碱中毒。

第四步：看AG值（阴离子间隙）

其实经过上面三步已经可以秒杀大部分血气分析了，大功告成。而对于三重酸碱失衡的，以及当代表不同性质的指标值没有超过最大代偿值，也没有与代偿方向相反，这种可能存在小漏洞，就需要了解一下AG。

好的血气分析报告单会自动计算出AG，而如果正好你所在医院的血气分析报告单上没有显示AG这一项，则需要手动算一下。

AG=Na⁺- (Cl^-+HCO₃^-) 。AG均值为12 mmol/L，当AG>16 mmol/L时，说明存在高AG代酸。如果没有AG升高，不需要进行下一步。如果有AG升高，则需多加一步。

第五步：如果有AG升高，计算“潜在HCO₃^-”，判断还有无其他代酸或代碱

潜在HCO₃^-= 实测HCO₃^-+ （实测AG-12）。“潜在HCO₃^-” 在22-27 mmol/L范围，说明没有其它的代酸或代碱存在。如果潜在HCO₃^- 偏离22-27 mmol/L，则还存在其他异常——比如潜在HCO₃^-＞27，则说明还存在代谢性碱中毒。

为了加强记忆，我们再来看两个病例！

病例2

患者男性，有哮喘病史4年，本次主因咳嗽、喘息急性发作入院。血气分析结果：pH 7.48、PaCO₂ 28 mmHg、HCO₃^- 20 mmol/L、AG 13.8。

第一步：看pH值，判定是否存在酸中毒或碱中毒。此病例pH 7.48，＞7.45，故存在碱中毒。

第二步：看pH值和PaCO₂改变的方向，判定原发酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。

表3

这个病例的pH值升高，而PaCO₂下降，为异向改变，故是呼吸性碱中毒（其实掌握了这个表，第一步都可以忽略，直接从这第二步开始）。

第三步：根据原发异常，看相应代偿值。

表4

通过前述，可以知道是原发性急性呼吸性碱中毒，则看代表不同性质（代谢性）的HCO₃^-是否超过最大代偿值或与代偿方向相反。HCO₃^-实测值为20 mmol/L，说明HCO₃^-往代偿方向改变且没有超过最大代偿值，所以为单纯呼吸性碱中毒。

第四步：看AG值。AG 13.8 mmol/L，没有大于16 mmol/L，故不存在AG升高，所以不需要下一步。

由此得知，此病例的血气分析最终结论为：急性呼吸性碱中毒。

病例3

患者男性，53岁，有慢性饮酒病史，本次主因“恶心、呕吐、腹痛1天”入院。血气分析结果示：pH 7.25、PaCO₂ 9 mmHg、HCO₃^-  4 mmol/L，AG 46 mmol/L。

第一步：看pH值，判定是否存在酸中毒或碱中毒。此病例pH 7.25，＜7.35，故存在酸中毒。

第二步：看pH值和PaCO₂改变的方向，判定原发酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。

表5

这个病例的pH值下降，而PaCO₂也下降，为同向改变，故是代谢性酸中毒（再次强调：掌握了这个表，第一步都可以忽略，直接从这第二步开始）。

第三步：根据原发异常，看相应代偿值。

表6

通过前述，可以知道是原发性代谢性酸中毒，下一步看代表不同性质（呼吸性）的PCO₂是否超过最大代偿值或与代偿方向相反。此病例的PCO₂实测值为9 mmHg，说明PCO₂往代偿方向改变，但超过最大代偿值，所以合并呼吸性碱中毒。

第四步：看AG值。此病例AG 46 mmol/L，＞16 mmol/L，故存在AG升高，因为存在有AG升高，则需多加一步。

第五步：如果有AG升高，计算“潜在HCO₃^-”，判断还有无其他代酸或代碱。潜在HCO₃^-= 实测HCO₃^- + （实测AG-12）=38 mmol/L。说明潜在HCO₃^-不在22-27 mmol/L范围，且＞27，则说明还存在代谢性碱中毒。

此病例的血气分析最终结论为存在三重酸碱失衡：高AG代酸+呼碱+代碱。

最后温馨提示，本方法虽然只是通过“心算”就可以秒判大多数血气分析酸碱失衡类型，且几乎不需要任何公式，更不需要软件，简单快捷。

但也难免有不足之处，主要是第三步（“根据原发异常，看相应代偿值“），代表不同性质的指标值如果没有超过最大代偿值，也没有与代偿方向相反，这种情况偶有“漏网之鱼”。弥补的方法是代入“酸碱失衡代偿公式”进行计算，其实很多时候可通过综合“实际剩余碱”进行秒判，不需要公式也能进一步降低误判的概率。

另外，当抽到静脉血时，不要急着将其扔弃，静脉血气分析虽然不能用于判断呼吸功能和性质，但可用于判断有无酸碱失衡；当判定结果和临床不符时，要注意评估血气数值是否一致可靠。

文末温馨提示：将本文转发给更多需要的人~

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：儋州市人民医院 王生成

责任编辑：戴戴 章丽

- End -

征  稿