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根据个体化原则，对于不同的冠心病患者，建议选择不同类型的降压药物。 适合伴有冠心病的高血压患者选择的降压药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂等。 具体建议如下： 有心绞痛症状的冠心病患者 对于有心绞痛的冠心病患者，国内高血压防治指南推荐使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（CCB）作为首选，以减少心绞痛发作。其中，β受体阻滞剂既可降低血压，又可减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量，保护靶器官、降低心血管事件的风险。但使用时需监测心率，使静息状态下心率控制在55～60次/分。 当血压控制不理想时，可联合使用ACEI/ARB以及利尿剂。  需注意，当患者的心绞痛症状疑似有血管痉挛因素（如吸烟、精神因素等）存在时，不应使用大剂量β受体阻滞剂，避免诱发血管痉挛。 *大剂量指的是超过患者最大可耐受剂量（最大可耐受剂量即令患者静息状态心率不低于55次/分的最大剂量），或者是靶剂量。
*参考2020年版《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》 有心肌梗死病史的冠心病患者 对于此类患者的降压药物选择，在无禁忌的情况下，应早期使用β受体阻滞剂及ACEI/ARB。 研究显示，β受体阻滞剂和ACEI/ARB能有效对抗心肌梗死引发的心肌重构，延缓心衰的进程，降低高血压患者再发心肌梗死及心血管死亡的风险。因此，即使是心肌梗死后血压已跌至正常范围的高血压患者，在血压能耐受的情况下，医生也会处方这两类药物，此时这些降压药物发挥的作用更重要的是对抗心肌重构、防治心衰，而不仅仅是降压。  在血压控制不理想时，可以联合使用钙通道阻滞剂（CCB）及利尿剂。 需注意，ACEI/ARB药物的禁忌证，包括妊娠、高钾血症及双侧肾动脉狭窄等，合并肾功能不全的患者也应当慎用。 另外，ACEI与ARB类药物不宜同时使用，否则会增加药物不良反应的发生率。 有慢性心衰的冠心病患者 有高血压的冠心病患者，有的可能已发生慢性心力衰竭。此类患者在排除相关药物禁忌的情况下，可按照目前国内高血压防治指南中的建议，首选ACEI类药物（不能耐受ACEI副作用者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（如安体舒通、依普利酮等）。这三类药物均可对抗心肌重构，改善预后，降低患者的死亡率。多数心力衰竭患者需常规应用袢利尿剂（如呋塞米等）或噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪等），这两类利尿剂也有降压作用。如仍未能控制高血压，推荐联合应用钙通道阻滞剂（CCB）。  现在还有一种新型的治疗慢性心衰的药物——血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），其能够显著改善患者预后，同时也具有确切的降压效果，对心脏、肾脏等靶器官也有保护作用。其适用范围可涵盖ACEI与ARB的适应证，且表现出更佳的疗效。国内ARNI代表药物有沙库巴曲缬沙坦，其治疗高血压的适应证已于2021年6月1日获批，相信在规范的用药指导下，ARNI能够造福更多的高血压患者。 总之，高血压常与冠心病并存，对于这类高危患者，血压的控制目标较一般人群更为严格，更加需要在医生及药师的指导下，合理服用降压药物，让血压达标且平稳，降低心血管事件的发生风险。 原文刊于《家庭用药》 作者：九院心血管内科 张俊峰主任医师 孙宜 |
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