突发心悸，3天后猝死，凌乱的心电图背后，真相竟是......

*仅供医学专业人士阅读参考

这张心电图到底有何蹊跷？

住院证是患者住院的凭证，虽然形式上只是一张简简单单的纸，但对于需要住院治疗的病人，却是一张通往健康的车票。而我们最近的一例患者，在拿到了车票后，却没能登上走向康复的列车。

患者是个52岁的男性患者，1周前因突发心悸而于门诊就诊，当时心电图提示“心动过速，心律不齐”，值班医生为患者开具了住院证，建议住院进一步治疗，患者有所犹豫，要求回家和亲人协商后再做决定。

值班医生不放心，带患者心电图来到我的门诊，我认真看心电图后发现，患者的心电图完全处于一个“癫狂”的状态，RR间期绝对不齐，QRS波宽窄不一，这不是一张简单的心电图（图1），建议患者立即住院治疗，患者仍要求回家和亲人协商后再做决定，无奈，我只能要求患者签字离院，并留下联系方式，归家决定后尽早住院。

3天后仍未得到患者的任何回应，电话询问之，家属诉3天后患者心悸症状发作后，突发意识丧失，急救车送至医院时，已经死亡。

一个不大不小的年纪，一张凌乱的心电图，怎么就演变成了恐怖的悲剧故事？

图1：回顾患者既往心电图，可见P波消失，RR间期绝对不齐，宽窄不一，变化多端。

说到这里，我们就不得不聊起房颤伴预激前传这个恐怖的议题。

我们知道在正常的心脏传导系统中，有一个结构叫做房室结，房室结具有一个显著的特点，不应期长并且伴有递减传导，意思是说当心率增快时，房室结的不应期反而延长，这样，它就扮演了心房和心室之间过滤器的作用（图2），这对心脏是一个很重要的保护机制。

图2：红色方框内的房室结，处于心房和心室之间，起到了心房到心室传导过滤器的作用，避免过快的心房率，造成过快的心室率。

因为有了房室结的存在，心室率不会在心房率增快时而出现过度的增快，当心房已经疯狂时，心室还能保持冷静。

而存在预激时，这种保护机制被打破了。预激背后的含义是在心房和心室之间存在一个异常的通道，这个通道的不应期短，并且不具有类似房室结的递减传导特性，面对心房快频率的诱惑，它会来者不拒照单全收，这样在心房慢时心室率慢，在心房率快时心室率也快，而在心房发生了房颤时，心室率也快的一塌糊涂，近乎室颤。

房颤并不致命，但室颤可是要命的，患者的心脏处于一个蠕动的状态，不能有效地把血液供应到全身，人体也会因短时间内快速的血流动力学崩溃而发生晕厥，甚至猝死。

我们今天提到的这例患者，大概率就是发生了这种快室率的情况，导致了他再也没能通过治疗恢复健康。希望在未来，这样的悲剧病例，能够少一点。

因而在实际中，一旦碰到合并预激的患者，我们都建议患者通过无创和有创的方法来评估旁道的不应期并进行危险分层，如果旁道的不应期很短，那么其传导能力就会很强，发生快速心房率时下传心室导致快心室率时间的可能性就很大（图3），这说明这是一个危险的旁道，就应该接受进一步的治疗。

图3：红色箭头所示旁道的存在，让房室结的屏蔽作用丧失，因旁道不应期比较短，过快的心房率会沿着旁道下传，造成过快的心室率。

既往我们常常强调合并阵发性室上速的预激接受射频消融的治疗，现在看来，对于高危的预激综合征患者，射频消融对旁道危险分层并进行治疗，不只是为了缓解症状，更为了预防在未来某个不幸的时刻，发生房颤伴预激前传导致的猝死。

李学斌 教授

李学斌，主任医师，医学博士，博士生导师。现任北京大学人民医院心脏中心心脏电生理室主任。长期从事心律失常的诊治工作，共完成导管射频消融术、心脏起搏器手术万例以上，最小年龄10个月，最大年龄100岁。并指导国内数百家医院开展了心脏介入手术，足迹遍布除西藏以外的全国各地，并多次应邀赴朝鲜进行手术和指导工作。在国内最早进行了自动阈值夺获起搏器、三腔心脏起搏器、右室双部位心脏起搏等研究，也是目前国内完成双室起搏治疗心力衰竭最多的术者之一，并获得全国CRT技术推广普及奖。鉴于在房颤导管消融领域的成绩，获中华心电生理和起搏分会杰出贡献奖。主编主译多部学术专著，发表论文上百篇，其中SCI论文10余篇，作为主要负责人完成国家级继续教育项目心脏电生理及起搏高级研讨班讲座共20余期，“新概念心电图”20余期，为我国培养了大批心脏电生理和起搏方面的专业人才。

何金山 医师

何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在《Circulation》，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。

参考文献：

[1]David J. Wilber, et al.Catheter ablation of cardiac arrhythmia.Third edition.

[2]Douglas P. Zipes, et al. Clinical arrhythmology and electrophysiology.

[3]王辰、王建安.内科学（第3版）.

[4]Osmar Antonio Centurio´n,et al. Mechanisms for the genesis of paroxysmal atrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome: intrinsic atrial muscle vulnerability vs. electrophysiological properties of the accessory pathway. Europace (2008) 10, 294–302.

本文首发：医学界心血管频道