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一、张仲景对“痰饮”的释名及分类、论治 “痰饮”作为病名，乃医圣张仲景所首创，广义“痰饮”包括四种：（狭义）痰饮、悬饮、支饮、溢饮。 1、四饮何以为异？ 所谓四饮，出自《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二 原文：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 问曰：四饮何以为异？ 师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮； 饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮； 饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮； 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 后从注释：其人素日肌肉丰盛，今忽瘦削，此由脾虚不能化谷，食宿水停，肌肉不生也，水走肠间，沥沥有声，如此谓之痰饮，饮之行走于心下小肠之间者也。饮后水流胁下，咳唾鼓动，牵引作痛，如此谓之悬饮，饮之空悬于肝胆之经者也。饮水流行，归于四肢，当化汗外泄，而不得汗出，水浸肢节，身体疼重，如此谓之溢饮，饮之流溢于四末者也。咳嗽气逆，倚物布息，气道短促，不得眠卧，营卫郁遏，其形如肿，如此谓之支饮，饮之支结于胆经而伤及肺脏者也。支饮或左或右，偏而不正，如树木之枝，在木干之旁。在左则右倚物息，在右则左倚物息。以足少阳之经，下胸贯膈而循胁，位在胸侧，水饮阻格，胆经不降，逆冲肺部，肺无布息之地，故咳喘而不卧也。 一言以蔽之，根据水饮停聚的部位不同，可分为四类：①水聚于肠胃的叫“痰饮”；②水聚于胁下的叫“悬饮”；③水聚于胸肺的叫“支饮”；④水溢于四肢的叫“溢饮”。 2、治疗原则，极为著名的一句话，也是治疗“饮”病的指导原则 “病痰饮者，当以温药和之” 3、四饮之下，经方甚多，本篇重在理清“痰饮水湿”理论，以期指导临床，相关治饮经方另有专篇详述。  二、中医学对“痰饮”的认识 1、释名 痰饮指体内水液不得输化，停留或渗注于体内某一部位而发生的病证，这是广义的痰饮，其中痰和饮既有区别，又有联系：首先它们都是津液代谢障碍所形成的病理产物，所谓“积水成饮，饮凝成痰”，其次它们又可能成为新的致病因素。一般以较稠浊的称为痰，清稀的称为饮。痰不仅是指咳吐出来有形可见的痰液，还包括瘰疬、痰核和停滞在脏腑经络等组织中的痰液，临床上可通过其所表现的证候来确定，这种痰称为“无形之痰”。 饮，即水液停留于人体局部者，因其所停留的部位及症状不同而有不同的名称。如《金匮要略》即有“痰饮”、“悬饮”、“溢饮”、“支饮”等区分。这里的痰饮是狭义的专指四饮之一，即饮邪留于肠胃的病证。病因病机 2、临床表现 痰留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，引致诸多病证的发生，症状表现各不相同。痰阻于肺，肺气宣降不利，则出现胸闷、咳嗽、气喘、痰多；痰阻于心，心血运行不畅，常见胸闷、心悸；痰迷心窍，则神昏、痴呆，或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐；痰火扰心，则失眠心烦，躁狂妄动，语言错乱，或打人毁物；痰停于胃，胃失和降，则胃脘痞满，恶心呕吐痰涎；胆郁痰扰，则惊悸不寐，烦躁不宁，口苦呕恶，胸闷胁胀，头晕耳鸣；痰浊上犯于头，干扰清空，则眩晕、昏冒、头重；痰气凝结咽喉，可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出，称为梅核气；痰在经络筋骨，可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注等。 饮在肠间，则肠鸣沥沥有声；饮在胸胁，则胸胁胀满，咳唾引痛；饮在胸膈，则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿；饮溢肌肤，则见肌肤水肿，无汗，身体疼重。饮在腹中，则腹胀大如鼓，腹壁青筋显露，形体消瘦，尿少。 有痰饮的患者舌苔多滑腻，脉象多滑、弦或沉迟。 3、辨证施治 对痰证的辨证论治原则有二：一是掌握该病证的脏腑虚实缓急，急则先治其痰，以化痰、祛痰为主，缓则求其本，治在肺、脾、肾。二是依据痰的不同性质，采用不同法则。对脾失健运，湿聚成痰者，宜健脾燥湿化痰；对火热内郁，炼津为痰者，宜清热化痰：肺燥阴虚，虚火灼津为痰者，宜润肺化痰；脾肾阳虚，寒痰内停者，宜温阳化痰。若外邪袭肺，肺失宣降，聚液为痰者，宜宣肺化痰；痰迷心窍者，宜涤痰开窍；痰火扰心者，应清心豁痰；痰停于胃，宜健脾燥湿化痰；肝风内动挟痰上扰者，宜熄风化痰；胆郁痰扰者，宜清化热痰、降逆和胃；痰浊上犯于头，宜健脾去湿、化痰熄风；痰气凝结于咽喉，宜化痰利气解郁；痰阻经络筋骨，宜软坚消结、通络化痰。 饮为阴邪，遇寒而凝，得温而行，故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“病痰饮者，当以温药和之”，不仅阳虚而饮邪不甚者应予温化，而且逐饮、利水、发汗之剂中均应佐以温药；二是应分清标本缓急、表里虚实的不同，“病溢饮者，当发其汗”；病悬饮者，应攻逐水饮；支饮为寒饮伏肺，应温肺化饮。脾肾阳虚者，则宜温补脾肾，以化水饮。 4、《金匮要略》经典“水饮”病原文论述（治疗） 1、痰饮：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。 病痰饮者，当以温药和之。 “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” 2、夫病人食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。 “夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。” 3、留饮：夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已；胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛； “病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮；（欲去故也，）甘遂半夏汤主之。” 4、悬饮：饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。 （脉沉而弦者）悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。 咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。 夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。 5、溢饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤也主之。 6、支饮：咳逆依息，短气不得卧，其人形如肿，谓之支饮； 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，（得之数十日。医吐下不愈），木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 支饮不得息，葶苈大枣泄肺汤主之。 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。 夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。 7、“腹满，口舌干燥，（此肠间有水气）己椒苈黄丸主之。” 8、卒呕吐，心下痞，（膈间有水）眩悸者，半夏加茯苓汤主之。 先渴后呕，（为水停心下，）小半夏加茯苓汤主之。 9、假令瘦人，脐下悸，吐涎沫而癫眩，（此水也），五苓散主之。 10、茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出后，心胸间虚，气满，不能食，（消痰气，令能食。） 水、饮、痰、湿乃四大阴邪，随其潜伏之处不同，见症亦千变万化。若为其症状所惑，则万象纷纭，难以尽识；若识其根本，则能执简驭繁，知常达变。水饮症，其辨证要点在舌。凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮！遇此舌象，不论其症状如何，即当利水；水饮去则症状减。若妄加辨症，反舍近求远！水、饮、痰、湿有何区别？答：水饮痰湿，同出一源，但其形态及特性却有所不同。湿者，潮湿之气也，乃无形之邪。水、饮、痰乃有形之邪也！水与饮最为相近，常并称为水饮。痰与湿差异较大，多另当别论。湿者，散之如雾，聚之成痰。 积水为饮，饮凝为痰。水清、饮稀、痰稠。 |
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