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第一节 概说 痰饮之与咳嗽，几乎不可分离，《内经》虽未言痰，而每论及饮发、饮积之病，常与咳嗽相关联。至仲景《金匮要略》，始有痰饮之名，更以痰饮咳嗽，列为专章。谓饮有四种：即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，又提及留饮、伏饮，后人因有五饮、六饮之名。但所谓留饮、伏饮，是指水饮留而不行，伏而不出，实指饮病之新久浅深，四饮也不外于留、伏之理，并非四饮之外，另有留饮和伏饮。更有增澼饮、流饮为八饮者，殊不足采。据《金匮要略》所论，痰饮仅属饮中之一种，而诸饮又俱统于痰饮，痰饮每多相提并论。痰饮之为病，上扰清阳，则头目昏眩，流于胸胁，则咳唾引痛，凌心则悸。射肺则咳。积于肠胃，则心痞呕吐。肠间沥沥有声，碍及气化，则小便为之不利。从痰饮咳嗽篇的探讨，咳嗽是痰饮病的主要症状，是痰饮所引起的，实以痰饮为本，痰饮即所以治咳嗽也。 隋巢元方《诸病源候论》始谓，“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠。”“诸饮者，皆由荣卫气痞涩，三焦不调，而因饮水多停积而成饮。其为病也，或两胁胀满，或心胸烦闷，或眼暗口干，或呕逆短气。”不特言其成因及其区别，并概述其证状，是为痰、饮分言之始。宋杨登父《仁斋直指方》更谓：“饮者，因饮水不散而成病；痰者，因火炎熏灼而成痰。故痰稠浊，饮清稀。”后人主张痰火、水饮宜分治者，多本于此。金刘完素主“脾湿动而为痰”之说，其论痰饮即侧重于痰。其谓：“湿病痰饮入胃，留之而不行，上入于肺则为咳嗽。假令湿在心经，谓之热痰，湿在肝经，谓之风痰，湿在肺经，谓之气痰；湿在肾经，谓之寒痰。所在不同，宜随证而治之。若咳而无痰者，以辛甘润其肺，故咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上。”依其说，则痰遍五经，而其成因，亦非只于火炎熏灼，凡风、热、燥、湿、寒，俱能致之。李中梓亦谓：“稠浊者为痰，清稀者为饮，痰有五，饮亦有五。”更分述痰在五经之证状谓：“在脾经者，名曰湿痰，脉缓面黄，肢体沉重，嗜卧不收，腹胀食滞，其痰滑而易出。在肺经者，名曰燥痰，又名气痰，脉涩面白，气上喘促，洒淅寒热，悲愁不乐，其痰涩而难出。在肝经者，名曰风痰，脉弦面青，四肢满闷，便溺秘涩，时有躁怒，其痰青而多泡。在心经者，名曰热痰，脉洪面赤，烦热心痛，口干唇燥，时多喜笑，其痰坚而成块。在肾经者，名曰寒痰，脉沉面黑，小便急痛，足寒而逆，心多恐怖，其痰有黑点而多稀。”而其原则为“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”仍本刘氏脾湿动而为痰之说。若元之王隐君则谓：“痰证古今未详，方书虽有悬饮、留饮、支饮、痰饮诸饮之异，而莫知其为病之源。”历举数十种因痰而生之病，总结为“凡内外疾病百端，皆痰之所致也。”朱丹溪亦谓：“痰之为物，随气升降，无处不到。”“百病多有兼痰者，世所不知。”继又述及痰之为患谓：“为喘咳呕利，眩运嘈杂，怔忡惊悸，寒热痛肿，痞膈壅塞，或胸胁间漉漉有声，或背心一片常为冰冷，四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”对治痰用药之法，亦较以前各家论述为多，故有谓其为大阐痰门之第一人。继后缪仲淳亦谓：“由于脾胃寒湿生痰，或饮啖过度，好食酒面猪脂，以致脾气不利，壅滞为痰，甚至流于经络，皮里膜外，或结块，或不思食，或彻夜不眠，或卒然眩仆，不知人事，或发癫痫，或昔肥今瘦，或叫呼异常，或身重腹胀，不便行走，或泄泻不止，或成瘫痪，种种怪症，皆痰所为，故昔人云：‘怪病多属痰，暴病多属火’。有以夫？此病在脾胃，无关肺肾，治宜燥脾行气，散结软坚，法忌滞腻苦寒湿润等药，及诸般厚昧”。虽谓此诸痰，无关肺肾，乃一偏之见，而重视到痰证之众多症状，亦有足取。至张景岳之论痰饮，则颇与诸家略异，其谓“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。一饮清沏而痰稠浊，饮惟停积肠胃，而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”而其重点则在痰，分虚实，治痰本。故反对“怪病皆为痰，痰为百病母”之说，而谓：“痰之为病，必有所以致之者，如因风因火而生痰者，但治其风火，风火息而痰自清也。因虚因实而生痰者，但治其虚实，虚实愈而痰自平也。未闻治其痰而风火可自散，虚实可自调者。此所以痰必因病而生，非病之因痰而致也。故《内经》之不言痰者，正以痰非病之本，乃病之标耳。”景岳此说，能探得痰证之根本，弥足珍贵。亦反对刘完素“治嗽先治痰”之说，而谓咳嗽必本于外感内伤，动嗽然后动痰，而非外感内伤之本于痰，徒治痰之标，必不能治嗽之本。而“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，荣卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”故实痰常十不一二，来骤去速，病浅易治，虚痰十常八九，来渐去迟，病深难治。因而“治痰之法无他，但能使元气日强，则痰必日少，即有微痰，亦不能为害，而且以充助胃气。若元气日衰，则水谷津液，无非痰耳，随去随生，有能攻之使尽，而且保元气无恙者，吾不信也。故善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手。”而欲使痰之不生，必先明生痰之源。关于生痰之原，则景岳仍大同于诸家之说，其谓：“脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。脾家之痰，则有虚有实；若肾家之痰，则无非虚耳。”故治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣。本来“痰无补法”之说，亦非至理。但如专重补法，则亦未免一偏。故即景岳书中，亦备列诸家治标之法，而谓不可尽废。如有外感内伤致痰之病因已去，或已居于次要，而痰饮仍重，又为其它病象之因，或正虽虚而邪尚盛，则仍须攻消其痰，或攻补并行，始为正治。故尤在泾《金匮翼》列治痰七法：即攻逐、消导、和、补、温、清、润，一般认为比较全面。是为痰与饮分治说出现后，诸家论痰之大概情况。 痰既由饮之蒸凝而成，故痰稠浊而有热燥与寒湿之分，非尽由于火炎熏灼所致。固然“热生痰，痰生热，交结不解，相助为虐”之证颇多，而寒湿积郁，化热化燥生痰之证亦有。但若如喻嘉言所谓：“痰因于火，有热无寒。”似未免以偏概全。因为痰之成既由水饮，而水饮之性本为寒湿，经热熏蒸，固可成痰甚至凝结成块，所谓老痰郁痰；而水遇冷则收缩凝聚，阴寒之甚，则水湿亦能凝聚成痰，亦可成块成坨，为老痰、郁痰。李梴谓：“老痰凝滞胶固，非暂用温药引导，必有拒格之患。”当即指此而言。赵献可痰论：“非水泛为痰，则水沸为痰，但当分有火无火之异耳。”张景岳则谓：“脾虚不能制湿，肾虚不能纳水，为寒痰；脾阴干烁而液化为胶，金水偏枯而痰本乎血，为热痰。”故痰必寒湿与燥热分治而始适当。若所谓风痰、惊痰、气痰、酒痰、郁痰、老痰、怪痰，以及痰蒙、痰结、痰胀、痰厥、痰注等，亦无不兼见寒湿与热燥之一证，皆可视其所兼之证象，纳入此二大范畴而治之。因于寒湿，则治以温燥；因于燥热，则治以清润，邪实则攻逐，正虚则补益。治痰之法，大体如是。 关于饮，则仍多本仲景之法，而分四饮论治。水与饮同出而异名，饮之未聚为水，水之既聚为饮。而饮之成，总的来说，是阳气衰弱，水饮潴留所致。而水饮之所以潴留，则因脾胃虚弱，不能健运，以致饮啖茶水、酒浆、瓜果、食物，不得化为精微，输布全身，故水液停积而变生饮。《内经》谓：“胃为水谷之海，五脏六腑之大源。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”凡饮病皆从脾胃起，脾胃虚弱，不能输精于肺，肺受影响，不能通调水道，而下输于肾与膀胱，肾与膀胱亦遂不能行其摄水、泄水之功能，肺脾肾俱受影响，则水精不四布，五经不并行，水饮到处停积泛滥，而五脏六腑，全身上下，俱可受到波及。《金匮要略》于论四饮之后，随即论至水在五脏之病谓“水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮，水在肺，吐涎沫，欲饮水；水在脾，少气身重；水在肝，胁下支满，嚏而痛；水在肾，心下悸。”即四饮之病，仍系水流各处之病，痰饮系水下流于肠，悬饮系水旁流于胁，溢饮系水外出于四肢，支饮系水上入于胸膈。惟诸饮之成，亦非一朝一夕之故。喻嘉言谓：“始先不觉，日积月累，水之精华转为混浊，于是遂成痰饮。”陈修园谓：“痰饮证，乃水气上泛，得阳煎熬则稠而为痰，得阴凝聚则稀而为饮。此证以脾肾为主，以水归于肾，而受制于脾也。”可见水停积即成为饮，饮蒸凝即成为痰。饮既由水之停积，为水液之属，故清稀，俱为寒湿之证，非若痰由饮之蒸凝而成，故稠浊，而有寒湿与燥热之分。故治饮之道，宜燥湿利水，健脾行气，切忌清润滋阴，并以《金匮要略》治饮诸方为本，斯为得之。如由于外感六淫之邪而诱发痰饮，咳嗽痰多。或素有痰饮，而复兼感六淫之邪，致咳痰甚剧，均宜各按前述外感六淫咳嗽治法，酌加祛痰药味治之。 |
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