|
傅方珍经验 一、盆腔炎治疗三法 以下是家母所作，曾在1986年第7期《中医杂志》专题笔谈中发表，我根据她临床用药经验，在文中加有按语补充。 我治疗盆腔炎常用化湿清热、疏肝健脾清热、滋阴补肾三法。 化湿清热法用于急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作。症见恶寒发热，头痛口苦，胸闷烦躁，下腹部胀痛拒按或满腹疼痛，白带多，色黄质稠呈脓样而臭，大便干，尿赤不畅。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。常用三仁汤加减治疗。药用：杏仁、蔻仁、苡仁、川朴、半夏、滑石、通草、竹叶。以此方为基础，随症加减。我体会，盆腔炎的急性发作虽多属下焦湿热，但不宜过用苦寒，治疗应以祛湿清热为主，湿去则热易清，治湿一定要有出路，下焦湿热可从小便而解，故选用三仁汤加减并重用利尿剂。方中滑石嫌其滑利，可使白带增多，故去之。 坤强谨按语：常用车前子加强利尿作用，对湿热并重的，常与藿朴夏苓汤、二妙散合用，还可加败酱草、蒲公英加强清热作用。 疏肝健脾清热法常用于慢性盆腔炎或急性盆腔炎的恢复期。症见少腹坠胀或隐隐作痛，经量增多或周期紊乱，白带绵绵不断，头晕，心悸气短，面色不华，舌质暗淡，苔薄黄腻，脉沉细数。因急性期已过，湿浊虽化，但内热未净，故用疏肝健脾清热法，以丹栀逍遥散加减。药用：丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷。以此为基础方，随症加减。 坤强谨按语：此型常兼血瘀，月经不畅，舌暗，加桃红四物汤，附件有炎性包块的加冬葵子、鸭跖草。 滋阴补肾法常用于结核性盆腔炎或慢性盆腔炎。症见五心发热，烦躁不安，心情忧郁，两胁胀痛，两颧潮红，甚则低烧不退，盗汗自汗，全身无力，形体消瘦，白带多，月经开始量多，继则闭经。舌质红，舌苔薄净或中光滑无苔，脉象沉细数，用两地汤加减。药用：生地、地骨皮、白芍、元参、麦冬、阿胶。以此为基础方，随症加减。 坤强谨按语：低热不退加青蒿、白薇；腹中有块疼痛加鳖甲、龟甲、元胡、乳香、没药；白带多加椿根皮、乌贼骨。家母曾用此法合丹栀逍遥散治疗结核性盆腔炎取得很好疗效。 另有包块属于寒性，久治不愈，形体消瘦，恶寒，纳差，低烧，所谓寒性脓肿（多为结核性盆腔炎所致），用阳和汤治疗有效。药用：熟地30g，麻黄1.5g，桂枝10g，炮姜3g，甘草6g，肉桂3g，附子6g，鹿角胶10g。 盆腔炎除口服药物治疗外，下腹部有包块者（多为炎性包块），可配以中药保留灌肠。药用：柴胡、鸭跖草各10g，败酱草15g，赤芍10g，川楝子10g。水煎约100mL，灌肠，每日1次，7天为1个疗程，以3个疗程为度。 二、病案举例 病案1：刘某，女，28岁。1992年6月8日初诊。 患者少腹隐痛2个月余，伴白带多。2个月前行人流术后，自觉少腹痛，腰痛，白带多，色黄，以往月经周期28天，5天净，量中等，色红，有血块，腹痛（+），末次月经5月23日，4天净，量中等。现腰痛，小腹隐痛，白带多，色黄，小便频，纳食睡眠尚好。舌红，苔黄腻，脉沉小。妇科检查：外阴阴道（-），宫颈光滑，有抬举痛，子宫后位，正常大，质中，有压痛，左侧附件增厚压痛，右侧（-）。 西医诊断：盆腔炎。 中医诊断：带下病。 辨证分型：湿热下注。 治法：清热利湿。 处方：藿香10g，佩兰10g，半夏10g，陈皮10g，川楝子10g，生地10g，苍白术各10g，黄柏6g，川朴10g，茯苓10g，泽泻10g，车前子10g，枳壳6g。4剂。水煎服。 二诊（1992年6月12日）：服药后小腹痛减轻，但仍有隐痛，腹胀，腰酸，白带减少，夜间尿频。舌边尖红，苔黄腻，脉滑数。再拟前法继治。上方加生地榆10g。6剂。水煎服。 三诊（1992年6月19日）：服药后小腹痛明显减轻，腹胀腰酸好转，白带不多，尿频尿黄，大便调，舌暗苔腻，脉滑数。再拟前法继治。 处方：半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，生甘草6g，枳壳6g，川朴10g，生地10g，元胡10g，苏梗6g，车前子10g，苍白术各10g，黄柏6g。6剂。水煎服。 四诊（1992年6月29日）：月经于6月26日来潮，现第4天，出血未净，量中等，少腹隐痛，腰酸痛。舌尖红，苔黄腻，脉弦。再拟养血清热化湿。 处方：生地10g，败酱草15g，茯苓10g，川朴10g，苍白术各10g，黄柏6g，半夏10g，枳壳6g，泽泻10g，车前子10g，生甘草6g。6剂。水煎服。 五诊（1992年7月6日）：现腹不痛，腰有轻微疼痛，白带不多，末次月经6月26日，5天净。舌暗，苔黄腻，脉弦。再拟前法继治。 处方：藿香10g，川朴10g，苍白术各10g，黄柏6g，茯苓10g，泽泻10g，车前子10g，败酱草15g，生地榆10g，元胡10g，枳壳6g，半夏10g。6剂。水煎服。 再用此方调理1个月症状完全消除。1992年9月11日来诊，停经43天，妊娠试验阳性。1年后随访，生一男婴，母子健康。 坤强谨按语：本病例于人流术后出现腹痛，白带多，妇科检查，符合盆腔炎诊断，带下色黄，舌红，苔黄腻，中医属湿热下注，湿热均盛，予藿朴夏苓汤合二妙散治疗而获效。 二诊时加生地榆，家母治疗盆腔炎时喜用生地榆，认为有清热凉血止血之功，尤其能清下焦之热。 病案2：任某，女，29岁。1992年7月1日初诊。 少腹痛1年，加重1周。患者曾有盆腔炎史，近1年自觉少腹隐痛，腰痛，白带多，色黄，近1周来加重，伴有肛门坠痛，疼痛难忍，月经周期准，[插图]天，3天净，量中等，色暗红，痛经（+），末次月经6月25日，6天净。小便黄，大便正常，纳食睡眠尚好。舌淡红，苔黄腻，脉沉小滑。曾在人民医院诊断为盆腔炎。妇科检查：外阴，阴道（-），宫颈光滑，有抬举痛和摇摆痛，子宫前位，正常大，有压痛，右侧卵巢可触及，压痛（+），左侧卵巢（-）。 西医诊断：盆腔炎。 中医诊断：带下病。 辨证分型：湿热下注，气滞血瘀。 治法：清热利湿，理气活血。 处方：柴胡10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，败酱草15g，蒲公英15g，陈皮10g，蔻仁6g，川朴10g，元胡10g，川楝子10g，车前子10g，冬葵子12g。6剂。水煎服。 二诊（1992年7月7日）：服药后腹仍痛，肛门下坠，舌淡红，苔薄黄，脉沉小。B超示子宫右侧有一3.6cm×2.9cm大小囊性肿物，提示右侧附件囊肿。再拟前法化裁。 处方：柴胡10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，车前子10g，蒲公英15g，败酱草15g，元胡10g，木香6g，枳壳6g，茯苓10g，川楝子10g，鸭跖草15g。6剂。水煎服。 三诊（1992年7月14日）：服药后腹胀减轻，腹仍痛，肛门下坠，伴腰痛，舌淡暗，苔白，脉沉小。再拟前法化裁。 处方：柴胡10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，败酱草20g，蒲公英20g，制没药6g，元胡10g，郁金10g，茯苓10g，杜仲10g，丹参15g。6剂。水煎服。 四诊（1992年7月21日）：腹痛明显减轻，偶有少腹隐痛，腰仍痛，白带不多，舌暗，苔薄黄，脉小滑。再拟理气活血。 处方：柴胡10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，制药没6g，五灵脂10g，元胡10g，桃仁10g，枳壳6g，鸡血藤15g，小茴香3g，乌药6g，郁金10g。6剂。水煎服。 五诊（1992年8月1日）：月经7月26日来潮，至今未净，量中等，色暗红，腹痛下坠三四天，现腹已不痛，腰痛及肛门下坠均消失，夜寐欠安，舌暗苔白，脉沉小。再拟前法继治。 处方：柴胡10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，制没药6g，元胡10g，丹参15g，鸡血藤10g，陈皮10g，茯苓10g，酸枣仁12g，夜交藤12g。6～12剂。水煎服。 六诊（1992年8月14日）：月经7天净，已无腹痛，白带不多。舌暗，苔薄白，脉沉小。复查B超：子宫右侧可见一1.8cm×1.5cm大小囊肿（较前已明显缩小）。再拟理气活血，化瘀清热法。 处方：柴胡10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，丹参15g，制没药6g，元胡10g，红藤15g，败酱草15g，川楝子10g，茯苓10g，鸡血藤15g。6剂。水煎服。 以上方加减治疗2个月后复查B超，为正常盆腔。 坤强谨按语：以往有盆腔炎病史，未坚持治疗，湿邪内蕴，日久化热，呈亚急性发作，湿热之邪阻滞气机，使气血瘀滞，久成癥瘕。湿热内蕴故见舌苔黄腻，白带量多色黄，气滞血瘀则月经色暗，痛经，伴肛门坠痛，附件囊肿（可能为炎性包块），治疗过程中，以逍遥散合桃红四物汤加减，并加清热利湿药，因腹中有包块，用冬葵子、鸭跖草。患者服药后腹痛、白带均减，四诊时，湿热之象已明显减轻，又正值经前，有痛经史，故以理气活血为主，加乌药、小茴香理气止痛。最后以理气活血，化瘀清热法收功。 病案3：崔某，女，43岁。1993年2月8日初诊。 患者患盆腔炎已半年，伴宫颈糜烂，小腹痛，白带水样，有血丝，味臭，末次月经1月24日。在当地医院于每次月经结束第1天开始静脉点滴青霉素，连续5天，已用3个月，未见明显好转，特来北京求治。月经周期基本正常，舌质淡红，苔薄白腻，脉沉小。 西医诊断：盆腔炎。 中医诊断：带下病。 辨证分型：脾虚气滞，湿热下注。 治法：健脾理气，化湿清热。 处方：柴胡10g，党参10g，当归10g，白芍10g，苏梗6g，元胡10g，陈皮10g，小茴香3g，茯苓10g，苍白术各10g，黄柏6g，五味子6g。6剂。水煎服。 二诊（1993年2月15日）：患者自觉服药后症状明显好转，水样白带已无，以往月经前10天开始腹痛，现只感右侧腹部稍痛，夜寐多梦，纳食好，尿不黄。再拟化湿清热，理气活血法。 处方：苍白术各10g，黄柏6g，生地10g，柴胡10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，元胡10g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，砂仁6g，枳壳6g，苏梗6g。6剂。水煎服。 三诊（1993年2月22日）：腹痛明显好转，右下腹痛已无，月经将至，白带色发灰红2天（以往经前10天就有），无臭味，夜寐多梦，舌尖红，苔薄腻，脉沉小。再拟前法继治。 处方：生地10g，赤白芍各10g，川芎6g，当归10g，柴胡10g，陈皮10g，半夏10g，苍白术各10g，黄柏6g，败酱草15g，元胡10g，苡仁10g，枣仁10g，车前子10g。6剂。水煎服。 坤强谨按语：此病例虽然有带下味臭，舌苔白腻等湿热下注之症状，但患病已半年之久，白带呈水样，舌质淡，脉沉小，表明脾气已虚，所以方中用逍遥散健脾疏肝，加党参加强健脾益气之功。无明显的黄苔与黄带，说明湿热之中湿胜于热，又有小腹疼痛，故用小茴香，理气止痛，温散湿滞之邪。用药后效如桴鼓，二诊时白带已无，湿热之邪已清大半，再合用理气活血之品以收功。从本病例治法可以看出，家母治病注重辨证，虽有一定之规，但又不拘泥于成法，加减用药非常灵活。 裘笑梅经验 女性内生殖器（子宫、卵巢、输卵管）及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症，称为盆腔炎。按其发病过程及临床表现可分为急性与慢性两种。盆腔炎可局限在一个部位，也可以多个部位同时发生或涉及整个内生殖器，严重时可引起盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎、菌血症、休克，甚至危及生命。在中医古籍文献中无盆腔炎病名记载，可散见于“热入血室”“妇人腹痛”“带下病”“产后发热”“癥瘕”“不孕”“痛经”等疾病中。其临床特征表现为下腹部疼痛，或伴有发热。体征为下腹部压痛，或有盆腔炎性包块形成等。疾病转归可分为三种：治愈，但可遗留瘢痕、粘连、功能障碍。迁延不愈，由急性盆腔炎发展为慢性盆腔炎。疾病扩散发展为败血症、脓毒血症、感染性休克。裘老根据盆腔炎的症状特点，认为其属“湿热蕴结下焦”之范畴，病因为内蕴湿热，感受外邪。常于妇女经期、产后血室正开之时，因摄生不慎，或经期同房，或宫腔手术消毒不严等，导致湿热（毒）之邪入侵胞宫、胞脉、胞络、冲任，阻滞气血而起。在临床中要根据急性和慢性的不同表现，内外结合，分型施治。 一、以湿、热、毒、瘀辨治急性盆腔炎 急性盆腔炎是指女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症，临床主要表现为发热恶寒，伴高热不退，面色潮红，下腹疼痛，甚至剧痛，腹胀，赤白带下，腥秽，或恶露量多，或脓血，小便频急赤热，或肛门坠胀感，或伴有腹胀、腹泻等。妇科检查：阴道可有充血，有脓性分泌物，有灼热感；宫颈充血水肿，有抬举痛；宫体压痛明显，稍大，活动受限；双侧附件压痛明显，扪及增厚或包块。常因产后或流产后感染、宫腔手术后感染、经期卫生不良、临近器官炎症直接蔓延、慢性盆腔炎急性发作引起，其传播途径有淋巴系统蔓延、经血液循环传播、沿生殖道黏膜上行蔓延或直接蔓延。根据其病变部位的不同，分为急性子宫内膜炎、急性子宫肌炎、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔腹膜炎等。本病发病急，病情重，病势进展迅速，若延误治疗，可发展为败血症、脓毒血症、感染性休克。其初期临床表现与古籍记载的“热入血室”“产后发热”类似。 1.病因病机 中医古籍早有盆腔炎病因病机的论述。《素问·骨空论》说：“任脉为病……女子带下瘕聚。”《妇人大全良方》说：“妇人癥瘕由饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，风寒入腹与血相结而生。”《诸病源候论·妇人杂病诸候》云：“阴阳过度则伤胞络，风邪乘虚而入胞中，损冲任之经……致令胞络之间，秽液与血相兼，连带而下。”裘老认为，本病发病急，病情重，病势进展迅速，病因不外乎湿、热（毒）、瘀三者。常以热毒为主，兼有湿、瘀。在月经期、分娩期、产褥期、流产或宫腔手术后等情况下，正气偏虚，易感染邪毒，热毒之邪乘虚内侵，稽留于冲任胞宫脉络，与气血相互搏结，正邪相争，凝滞冲任，下注带脉而致发热疼痛。其病因乃为热毒炽盛。若经期产后，余血未净，湿热之邪内侵，与余血相搏，冲任脉络阻滞，郁结不畅，湿热与瘀血内结，滞于少腹，则腹痛带下日久，缠绵难愈。其病因为湿热瘀结。 2.辨证施治 裘老认为，本病病因以热毒为主，兼有湿、瘀。故治疗相应以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。病理特点主要为邪实。其病位在血，病性多实，应着眼于湿、热、毒、瘀，以清热、燥湿、凉血、逐瘀之法合参化解，故治疗上以清热解毒、行气理血、化瘀止痛为原则。若湿热壅塞，带下黄浊腹痛，宜清热解毒，凉营和络。若病机为火热之邪内窜，血气逆乱而致腹痛，宜清热泻火为治。热毒在血分可与凉血药配合应用。感染属虚者，宜配合补益之品。湿热蕴郁，病 |
|
|
