低碳水化合物饮食是适合2型糖尿病患者的饮食吗？

编者按 

低碳水化合物饮食是最流行的减重饮食之一，但关于糖尿病患者能否从低碳水化合物饮食中长期获益，目前仍无定论。在2021 欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上，研究者们分享了他们最新的研究成果：6周的低碳水化合物饮食可有效改善肥胖2型糖尿病（T2DM）患者的血脂谱。低碳水化合物饮食是适合2型糖尿病患者的饮食吗？我们整理了相关的研究，并邀请协和医院的肖新华教授对此做了精彩点评！ 

低碳水化合物饮食改善肥胖T2DM的血脂谱

研究^[1]纳入72 例平均体质指数（BMI）为33kg/m²的成人T2DM患者，1:1随机分配至低碳水化合物饮食（CRHP，C30E%/P30E%/F40E%）组或传统糖尿病饮食（CD，C50E%/P17E%/F33E%）组，持续6周。主要结局变量为受试者的血脂谱变化，并使用MRI评估肝内甘油三酯（IHTG）状况。 

研究结果：两组饮食干预后均减重5.8kg（约6%）。

与CD 组相比，CRHP组饮食可显著改善肥胖T2DM患者的血脂谱，其中富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）平均降低16%，LDL₅降低13%，HDL₂/HDL₃增加了11；此外，CRHP饮食降低IHTG的程度比CD组更多（差异为26%，P =0.05）。 

结论：短期内低碳水化合物饮食和传统糖尿病饮食均可降低肥胖T2DM患者的体重；但低碳水化合物饮食在改善血脂谱、减少肝内脂质沉积等方面优于传统糖尿病饮食。

肥胖和高脂血症都是心血管疾病的危险因素，短期的低碳水化合物饮食可以在减重的同时改善血脂谱，但这些效果能否长期维持并最终达到心血管获益，降低死亡率呢？低碳水化合物饮食在带来上述代谢获益的同时也能改善 T2DM 患者的高血糖吗？

ADA 糖尿病营养治疗共识：

低碳水化合物饮食vs.其他饮食模式

ADA在2019年发表的《糖尿病和糖尿病前期营养治疗共识》里对于糖尿病患者低碳水化合物饮食模式获益有非常全面的阐述^[2]。

低碳水化合物饮食vs.高碳水化合物饮食

一项RCT的荟萃分析^[3]比较了低碳水化合物饮食模式（定义为≤ 45%的卡路里来自碳水化合物）与高碳水化合物饮食模式（定义为> 45%的卡路里来自碳水化合物）为糖尿病患者带来的健康获益，结果发现接受极低碳水化合物饮食（其中 <26% 的卡路里来自碳水化合物）受试者的糖化血红蛋白（HbA_1c）降低得更多，但是该干预效果仅维持3~6 个月，超过12~24个月以上的随访则并未观察到额外的HbA_1c获益。

在另一项比较低碳水化合物和高碳水化合物饮食模式的荟萃分析^[4]中，研究者也发现碳水化合物限制越严格，HbA_1c降低的幅度越大，但是在1年后，这两种饮食模式使糖尿病患者HbA_1c降低的水平相似。

低碳水化合物饮食vs.低脂肪饮食模式

一项RCT的荟萃分析^[5]比较了低碳水化合物饮食模式（定义为≤40的卡路里来自碳水化合物）和低脂肪饮食模式（定义为≤30%的卡路里来自脂肪）对糖尿病患者的代谢改善情况。结果显示在短期内，低碳水化合物饮食组的HbA_1c比低脂饮食组低1.38%，但该差异随着时间延长而降低，并在饮食干预的第2年消失。研究还发现低碳水饮食组的血浆葡萄糖、甘油三酯和高密度脂蛋白（HDL）略优于低脂饮食组，但其临床意义尚不明确，其他包括低密度脂蛋白（LDL）、体重、腰围、血压在内的指标均无差异。

和高碳水化合物饮食及低脂肪饮食相比，低碳水化合物饮食在短期内可以更好地控制血糖，但从长期来看并未观察到其与其他饮食模式间的明显差异。其中极低碳水化合物饮食在短期内对糖尿病患者的血糖稳态显示出了极强的改善能力，这是否意味着糖尿病患者摄入碳水化合物越少越好呢？或许以下这个研究可以提供一些启示。

柳叶刀：适度摄入碳水化合物会更健康

在2018年，著名的柳叶刀杂志曾发表了一篇文章^[6]，研究者通过对15 400例参与者进行长达25年的随访发现：碳水化合物消耗的能量百分比与死亡率之间存在 U 型关联，50%～55%的碳水化合物能量消耗百分比与最低的死亡风险相关（见下图）。 

研究者推算，50岁的人如果遵循适度的碳水化合物摄入（占总能量的50%～55%）饮食，平均可以再活33年，该组比超低碳水化合物（占总能量的< 30%）饮食组多活4年，比低碳水化合物（占总能量的30%~40%）饮食组多活2.3年，比高碳水化合物组（占总能量的>65%）多活1.1年。

人们对低碳水化合物饮食的认知不断变化

事实上，人们对低碳水化合物饮食的认知一直在发生着变化。

最早在19世纪，西方世界的人们即开始使用低碳水化合物饮食治疗糖尿病^[7,8]，虽然此后陆续有不同的低碳水化合物饮食模式出现，但并未引起广泛关注。

1972年，美国的心脏病学医生Atkins博士首次提出了著名的阿特金斯健康饮食法。它要求不吃任何淀粉类、高糖分的食品，而多吃肉类、鱼等高蛋白的食品，其核心是控制碳水化合物的摄入量，从而使人体从消耗碳水化合物的代谢模式转化成以消耗脂肪为主的代谢模式，以帮助达到降低体重的目标。20世纪90年代，Atkins博士出版了书籍向公众推荐阿特金斯新健康饮食法，低碳水化合物饮食因此成为美国最流行的饮食模式之一，高峰时曾有多达18%的国民选择低碳水化合物饮食^[9]，这股风潮同时也席卷了其他国家。

此后，研究者们发现这种饮食模式不但可以在短期内的改善体重，还有益于缓解糖尿病，因而把它推荐给糖尿病患者。但是随着相关临床研究的深入，人们对于长期遵循低碳水化合物饮食模式是否有健康获益心存怀疑。相信未来人们对低碳水化合物饮食模式的看法还会随着研究的进展不停地调整。 

结语

综上，对于T2DM患者而言，短期使用低碳水化合物饮食是有明显获益的，包括：体重减轻、血糖和血脂谱的改善、肝内脂质沉积减少等，但是长期维持这种饮食模式的血糖获益并不明显，也缺乏足够的证据证实其存在降低心血管事件风险和死亡率的获益。相反，大规模的观察性研究发现普通人群中摄入过高或者过低的碳水化合物均与死亡风险增加有关。对于低碳水化合物的长期影响，后续仍需要进行深入的研究。

事实上，糖尿病患者在关注碳水化合物摄入数量的同时更应该关注摄入的碳水化合物质量。选择摄入高质量的碳水化合物可以给糖尿病患者带来降低血糖、体重等多重获益。

专家点评

肖新华教授  北京协和医院

饮食干预是糖尿病患者综合管理的基石，贯穿于整个疾病治疗过程中，然而糖尿病患者究竟应该采取什么样的饮食模式一直备受争议。

膳食中碳水化合物是一大类产能营养素，其对血糖有最直接的影响，控制总碳水化合物的摄入量也已被美国糖尿病协会(ADA)认可为改善血糖的有效方法^[9]。

第一项研究通过对超重或肥胖的T2DM患者进行低碳水化合物饮食干预或传统糖尿病饮食干预评估其改善血脂谱的效果。结果发现低碳水化合物饮食可以显著降低TRL和LDL₅，并显著增加HDL₂/HDL₃，同时降低IHTG。该研究结果提示低碳水化合物饮食不仅可以改善血脂谱，还可以有效减少肝内脂质沉积。该项研究虽然样本量较小，但为未来肥胖和超重患者的饮食营养干预提供了一定的指导意义。

随着对低碳水化合物饮食模式探索的不断深入，研究者们发现低碳水化合物饮食在短期内对2型糖尿病患者血糖稳态的控制及脂质谱紊乱的改善优于其他饮食模式，然而长期维持这一饮食模式的远期临床获益，特别是安全性问题还有待进一步研究探讨。因为有观察性研究发现极端的限制碳水化合物摄入甚至会增加死亡风险。

事实上，糖尿病患者的饮食治疗并不存在“一刀切”的模式，未来改善代谢健康的营养策略仍待进一步探索，针对不同饮食干预的长期更大规模的随访研究是必要的，以确定和验证那些在长期有效性、安全性和患者可接受性方面最优的饮食模式。

参考文献

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1.M.N. Thomsen1, M.J. Skytte1,et al. Reduced carbohydrate and increased protein and fat during weight loss improve the atherogenic lipid profile in type 2 diabetes. 2021 EASD

2.Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019;42(5):731-754. doi:10.2337/dci19-0014

3.Sainsbury E, Kizirian NV, Partridge SR, Gill T, Colagiuri S, Gibson AA. Effect of dietary carbohydrate restriction on glycemic control in adults with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2018;139:239–252pmid:29522789

4.Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000354

5.van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Kuijpers T, Pijl H. Effects of low-carbohydrate- compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type 2 diabetes: a systematic review including GRADE assessments. Am J Clin Nutr 2018;108:300–331pmid:30007275CrossRefPubMedGoogle Scholar

6.Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018;3(9):e419-e428. doi:10.1016/S2468-2667(18)30135-X

7.Morgan, William. Diabetes mellitus: its history, chemistry, anatomy, pathology, physiology, and treatment. 1877 [2011-11-25].  

8.Einhorn, Max. Lectures on dietetics. 1905 [2011-11-25].

9.Americans Look for Health on the Menu: Survey finds nutrition plays increasing role in dining-out choices 

10.American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetesd 2020 [J]. Diabetes care,  386 2020. 

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）