【原】不孕症

不孕症

重点难点

熟悉

不孕症的概念及分类、检查与诊断、治疗原则。

了解

不孕症的病因，辅助生殖技术的概念及方法。

不孕症

定义

·       女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症，对男性则称为不育症。

·       不孕症分为原发性和继发性两大类，既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月未孕者为继发不孕。

发病率

不同人种和地区间不孕症发病率差异并不显著，我国不孕症发病率为7%~10%。

一、不孕不育症的病因

·       女方因素

Ø  盆腔因素

Ø  排卵障碍

·       男方因素

·       不明原因不孕

女性不孕症

·       盆腔因素

Ø  约占不孕不育症病因的35%

Ø  常见病因包括：

ü 输卵管病变、盆腔粘连、盆腔炎症及其后遗症

ü  子宫体病变

ü  子宫颈因素

ü  子宫内膜异位症

ü  先天发育畸形

·       排卵障碍

Ø  约占不孕不育症病因的25%～35%。

Ø  常见病因包括：

ü  下丘脑病变：如低促性腺激素性无排卵；

ü  垂体病变：如高催乳素血症；

ü  卵巢病变：如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全和先天性性腺发育不全等；

ü  其他内分泌疾病：如先天性肾上腺皮质增生症和甲状腺功能异常等。

Ø  对月经周期紊乱、年龄≥35岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇，需要首先考虑排卵障碍的病因。

男性不育症

主要为生精障碍和输精障碍：

·       精液异常：先天或后天原因所致精液异常，表现为少、弱精子症、无精子症、精子发育停滞、畸形精子症和单纯性精浆异常等。

·       性功能异常：指器质性或心理性原因引起的勃起功能障碍、不射精或逆行射精，或性唤起障碍所致的性交频率不足等。

·       其它因素：如免疫因素，但目前临床尚无明确的诊断标准。

不明原因不孕症

·       是一种生育力低下的状态，男女双方因素均不能排除，占不孕症人群的10%~20%

·       可能病因包括免疫因素、隐性输卵管因素、潜在的卵母细胞异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、胚胎着床失败和遗传缺陷等，但目前临床缺乏针对性的检测手段，难以确定明确病因

二、不孕症的检查步骤和诊断
 男方

应为不孕症诊断的第一步骤

病史采集

包括不育年限、有无性交或射精障碍、不育相关检查和治疗经过；既往疾病和治疗史，如腮腺炎、糖尿病；手术史，如输精管结扎术；个人史，如高温环境暴露、吸烟、酗酒和吸毒；家族史

体格检查

包括全身检查和生殖系统检查

精液分析

是不孕症夫妇首选的检查项目。根据世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第5版）进行，需行2~3次精液检查，以明确精液质量

其他辅助检查

包括激素检测、生殖系统超声和遗传筛查等

女方

病史采集

·       现病史：包括不孕年限、性生活频率、有无避孕及方式、既往妊娠情况，有无盆腹腔疼痛、白带异常、盆腔包块、既往盆腔炎或附件炎史、盆/腹腔手术史等，有无情绪、环境和进食变化、过度运动和体重显著变化、泌乳伴或不伴头痛和视野改变，有无多毛、痤疮和体重改变等。详细了解相关辅助检查及治疗经过。

·       月经史：初潮年龄、周期规律性和频率、经期长短、经量变化和有无痛经，如有痛经，需进一步询问发生的时间、严重程度以及有无伴随症状。

·       婚育史：婚姻状况、孕产史及有无孕产期并发症。

·       既往史：有无结核病和性传播疾病史以及治疗情况、盆、腹腔手术史、自身免疫性疾病史、外伤史以及幼时的特殊患病史，有无慢性疾病服药史和药物过敏史。

·       其他病史信息：个人史，包括吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒、职业以及特殊环境和毒物接触史，以及家族史，特别是家族中有无不孕不育和出生缺陷史。

体格检查

·       体格发育及营养状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等；注意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）；

妇科检查

·       外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异常排液和分泌物；

·       子宫大小、形状、位置和活动度；

·       附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；

·       盆腔和腹壁压痛和反跳痛；

·       盆腔包块。

不孕相关辅助检查

·       超声检查：推荐使用经阴道超声

·       激素测定：排卵障碍和年龄≥35岁女性均应行基础内分泌测定

·       输卵管通畅检查：子宫输卵管造影是评价输卵管通畅度的首选方法

·       其他检查：

Ø  基础体温测定：双相型体温变化提示排卵可能，但不能作为独立的诊断依据

Ø  宫腔镜、腹腔镜检查：适用于体格检查、超声检查和（或）输卵管通畅检查提示存在宫腔或盆腔异常的患者

三、女性不孕的治疗

·       生活方式的改善和调整

Ø  控制体重，改善营养，纠正贫血，注意年龄，调整心理

·       盆腔因素的纠治

Ø  恢复解剖，重建功能，改善和提高生育能力

·       诱导排卵

Ø  针对排卵障碍的病因，选择适当的促排卵药物和方案；注意防范并发症

·       辅助生殖技术

Ø  掌握指征，谨慎应用，提高治疗效果

盆腔因素

·       输卵管因素：

Ø  一般疗法

Ø  输卵管成形术

·       子宫病变：

Ø  对于子宫黏膜下肌瘤、较大的肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连和中隔子宫等，若显著影响宫腔形态，则建议手术治疗；子宫明显增大的子宫腺肌症患者，可先行GnRHa治疗2~3个周期，待子宫体积缩至理想范围再行辅助生殖技术助孕治疗

·       卵巢肿瘤：

Ø  对非赘生性卵巢囊肿或良性卵巢肿瘤，有手术指征者，可考虑手术予以剥除或切除；性质不明的卵巢肿块，应先明确诊断，必要时行手术探查，根据病理结果决定手术方式

盆腔因素

·       子宫内膜异位症

Ø  可通过腹腔镜进行诊断和治疗，但对于复发性内异症或卵巢功能明显减退的患者应慎重手术

Ø  中重度患者术后可辅以GnRH-a或孕激素治疗3~6个周期后尝试3~6个月自然受孕，如仍未妊娠，则需积极行辅助生殖技术助孕

·       生殖系统结核

Ø  活动期应先行规范的抗结核治疗，药物作用期及药物敏感期需避孕

Ø  对于盆腔结核导致的子宫和输卵管后遗症，可在评估子宫内膜情况后决定是否行辅助生殖技术助孕

排卵障碍

诱导排卵常用药物和方案

·       氯米芬（克罗米芬）

·       来曲唑

·       尿促性腺激素（hMG）

·       绒促激素（hCG）

·       基因重组FSH（rFSH）

不明原因性不孕

·       对于年轻、卵巢功能良好女性可期待治疗，但一般试孕不超过3年

·       年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者则建议试行3~6个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗，若仍未受孕则可考虑体外受精-胚胎移植

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。