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不孕(育)症是一种由多种病因导致的生育障碍状态。 女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症,对男性则称为不育症。 不孕症分为原发性和继发性两大类,既往从未有过妊娠史,未避孕而从未妊娠者为原发不孕;既往有过妊娠史,而后未避孕连续12个月未孕者为继发不孕。 女方因素 盆腔因素 ①输卵管病变、盆腔粘连、盆腔炎症及其后遗症; ②子宫体病变:主要指子宫黏膜下肌瘤、体积较大影响宫腔形态的肌壁间肌瘤、子宫腺肌症、宫腔粘连和子宫内膜息肉等; ③子宫颈因素:包括宫颈松弛和宫颈病变等; ④子宫内膜异位症:典型症状为盆腔痛和不孕 ⑤先天发育畸形:包括米勒管畸形,如纵隔子宫、双角子宫和双子宫、先天性输卵管发育异常等。 排卵障碍 ①下丘脑病变:如低促性腺激素性无排卵; ②垂体病变:如高催乳素血症; ③卵巢病变:如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全和先天性性腺发育不全等; ④其他内分泌疾病:如先天性肾上腺皮质增生症和甲状腺功能异常等。 男方因素 1.精液异常 2.男性功能障碍 3.其他 不明原因不孕（免疫因素、隐性输卵管因素、潜在的卵母细胞异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、胚胎着床失败和遗传缺陷等） 诊断 对符合不孕(育)症定义、有影响生育的疾病史或临床表现,建议男女双方同时就诊明确病因。 男方检查 病史采集：包括不育年限、有无性交或射精障碍、不育相关检查和治疗经过;既往疾病和治疗史,如腮腺炎、糖尿病;手术史,如输精管结扎术;个人史,如高温环境暴露吸烟、酗酒和吸毒;家族史。 体格检查： 包括全身检查和生殖系统检查。 精液分析：首选的检查项目。 其他：激素检测、生殖系统超声和遗传筛查等。 女方检查 病史采集 (1)现病史:包括不孕年限性生活频率、有无避孕及方式既往妊娠情况,有无盆腹腔疼痛、白带异常、盆腔包块既往盆腔炎或附件炎史、盆/腹腔手术史等,有无情绪、环境和进食变化、过度运动和体重显著变化、泌乳伴或不伴头痛和视野改变,有无多毛痤疮和体重改变等。详细了解相关辅助检查及治疗经过。 (2)月经史:初潮年龄、周期规律性和频率、经期长短、经量变化和有无痛经,若有痛经,需进一步询问发生的时间严重程度以及有无伴随症状。 (3)婚育史:婚姻状况孕产史及有无孕产期并发症。 (4)既往史:有无结核病和性传播疾病史以及治疗情况、盆、腹腔手术史、自身免疫性疾病史、外伤史以及幼时的特殊患病史,有无慢性疾病服药史和药物过敏史。 (5)其他病史信息:个人史,包括吸烟酗酒、成瘾性药物、吸毒职业以及特殊环境和毒物接触史,以及家族史,特别是家族中有无不孕不育和出生缺陷史。 体格检查：评估体格发育及营养状况,包括身高、体重和体脂分布特征,乳房发育及甲状腺情况,注意有无皮肤改变,如多毛、痤疮和黑棘皮征等; 妇科检查：外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道和宫颈,注意有无异常排液和分泌物,子宫位置、大小、质地和活动度,附件有无增厚、包块和压痛,子宫直肠陷凹有无触痛、结节,下腹有无压痛、反跳痛和异常包块。 不孕相关辅助检查 (1)超声检查 (2)激素测定 (3)输卵管通畅检查 (4)其他：①基础体温测定；②宫腔镜、腹腔镜检查 女性不孕症的治疗 根据患者卵巢生理年龄,选择合理、安全、高效的个体化方案。 对于肥胖、消瘦有不良生活习惯或环境接触史的患者需首先改变生活方式;纠正或治疗机体系统性疾病;性生活异常者在排除器质性疾病的前提下可给予指导,帮助其了解排卵规律，调节性交频率和时机以增加受孕机会。 纠正盆腔器质性病变 输卵管病变 对男方精液指标正常,女方卵巢功能良好、不孕年限<3年的年轻夫妇,可先试行期待治疗,也可用中药配合调整。 输卵管成形术 严重或伴有明显阴道排液的输卵管积水，可行输卵管切除或结扎,阻断炎性积水对子宫内膜的不良影响,为辅助生殖技术助孕提供有利条件。 子宫病变 子宫相关病变先行治疗，再行辅助生殖技术助孕治疗。 卵巢肿瘤：先行治疗肿瘤 子宫内膜异位症 先行治疗后尝试3-6个月自然受孕,如仍未妊娠,则需积极行辅助生殖技术助孕。 生殖器结核 先行抗结核治疗,药物作用期及药物敏感期需避孕。治疗后评估子宫内膜情况，再决定是否行辅助生殖技术助孕。 诱导排卵 氯米芬、来曲唑、hMG（人绝经期促性腺激素） 不明原因性不孕的治疗 年轻、卵巢功能良好女性可期待治疗,但一般试孕不超过3年;年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者建议试行3 ~6个周期宫腔内人工授精作为诊断性治疗,若仍未受孕则可考虑体外受精-胚胎移植。 |
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