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周逊 肾内科主任医师 根据慢性肾脏病（CKD）分期标准，一般以肾小球滤过率（GFR）或肌酐清除率（CCr）将CKD分为五期，分别为CKD 1期（GFR或CCR＞90ml/min）、CKD 2期（GFR或CCR介于60-90ml/min之间）、CKD 3a期（GFR或CCR介于45-60ml/min之间）、CKD 3b期（GFR或CCR介于30-45ml/min之间）、CKD 4期（GFR或CCR介于15-30ml/min之间）及CKD 5期（GFR或CCR＜15ml/min）。 在如上分期中，慢性肾脏病5期没什么好说的，它已经是慢性肾脏病晚期，也称为终末期肾病（ESRD），即人们常说的尿毒症，患者将很快必须接受透析或肾移植治疗，否则患者会出现各种“状况”，甚至有生命危险。 在如上分期中，慢性肾脏病1期或2期，此期可称为慢性肾脏病早期，患者的血肌酐多处于正常范围或稍有升高，多数患者还不能下慢性肾功能不全的诊断，因此患者根本不用担心尿毒症或者说与尿毒症非常遥远。 在如上分期中，慢性肾脏病3a期，此期可称为慢性肾脏病早期与中期的过渡期，虽然患者的血肌酐已明显超过正常，但尚处于慢性肾功能不全早期，只要规范治疗与科学管理，多数患者也不用担心尿毒症，或需数年、十数年或数十年才缓慢进展成尿毒症。 在如上分期中，最后还剩下慢性肾脏病3b期与4期，也可以称为慢性肾脏病中期，这是笔者今天要说的重点。有人说，到了慢性肾脏病3b-4期，患者只能等待透析或肾移植，或者说患者很快将要透析或肾移植。然而，真实情况并非如此。下面就让笔者向各位做一介绍，若到了慢性肾脏病3b-4期，会是怎样的情况？  到了慢性肾病中期，肾友只能等待透析吗？如下这5种情况全都具备，还真没那么糟糕。 1.原发病非特殊疾病 慢性肾脏病3b-4期，它只是分期诊断，而不是病因诊断。也就是说，它还应该有原发病，比如IgA肾病与狼疮性肾炎等就是原发病。不同原发病引起的CKD 3b-4期，其进展速度与并发症也会有明显的不同。或者说，有些肾病的发展速度会更快及更容易出现各种并发症，如糖尿病肾病、多囊肾病及尿蛋白仍然很高的各种肾小球肾炎等；而有些肾病的发展速度往往比较慢及不容易出现并发症，如大多数过敏性紫癜性肾炎、慢性间质性肾炎及尿蛋白不太高的慢性肾炎综合征。也就是说，若是这些肾病引起的，即使到了慢性肾脏病3b-4期，患者的病情发展也没那么糟糕。 2.尿蛋白一直不太高 患者的尿蛋白量会直接影响慢性肾脏病的进展速度，这就需要患者检查24小时尿蛋白定量。若尿蛋白仍然达到中等量水平（24小时尿蛋白定量超过1.0克）或达到大量水平（24小时尿蛋白定量超过3.5克），则该患者的慢性肾病还将以较快的速度向尿毒症方向发展，或者说该慢性肾脏病3b-4期患者很快将要接受透析治疗。与此不同的是，若尿蛋白一直不太高，即24小时尿蛋白定量小于1.0克，则该患者的慢性肾病将会以较慢的速度缓慢进展，甚至还可以长期保持病情稳定及血肌酐变化不大。本来以为半年或一年就需透析的慢性肾脏病3b-4期患者，也可能2年或3-5年甚至更长时间也不用透析治疗。  3.血压总能控制达标 一般来说，到了慢性肾脏病3b-4期，若没有服用降压药或降压药服用不到位，患者都会出现高血压。毫无疑问，血压一直没有控制达标，此期慢性肾脏病的发展速度将会更快，或者说患者将很快变成尿毒症而必须接受透析治疗，或仅需数月或1-2年时间。可让人欣慰的是，若能将慢性肾脏病3b-4期患者的血压控制达标，就会有不一样的效果。准确地说，慢性肾脏病患者的发展速度会明显减缓，本来数月者可延长至1-2年，本来1-2年者可延长至3-5年，甚至更长时间也不需要透析治疗。因此，那些血压总能控制达标的慢性肾脏病3b-4期患者，也并没有那么糟糕。 4.并发症基本能纠正 到了慢性肾脏病3b-4期，往往会出现各种各样的并发症，比如肾性贫血、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进症及高尿酸血症等。这些并发症的出现与相关指标的明显异常，不仅是慢性肾脏病3b-4期的“果”（结果），也是促进慢性肾脏病3b-4期继续进展的“因”（因素或原因）。若不能得到很好治疗与控制这些并发症，患者病情会加快向尿毒症方向发展。可让人欣慰的是，使用促红细胞生成素与铁剂纠正肾性贫血、使用磷结合剂纠正高磷血症、使用活性维生素D治疗继发性甲旁亢及使用降尿酸药物治疗高尿酸血症等，并将相关指标纠正在合理区间，也可以让患者病情进展速度降下来。我们发现，并发症基本能纠正的慢性肾脏病3b-4期患者，也没那么糟糕，多年也没有变成尿毒症并不少见。  5.配合管理不打折扣 规范治疗可以明显延缓慢性肾脏病3b-4期的进展速度，这一点毋庸置疑。然而，不打折扣的配合管理，慢性肾脏病3b-4期患者也可以明显延缓病情。若不能很好配合管理的慢性肾脏病3b-4期患者，往往会以比较快的速度逐渐发展，与尿毒症之间的距离会更近。不打折扣的配合管理，主要包括这两个方面：一是饮食习惯，要求是低盐、低嘌呤及优质低蛋白饮食为主；二是生活方式，要求作息规律、不能熬夜、避免劳累、适当锻炼、节制房事、防止感冒及注意卫生等。这都需要在经治医生指导下制定适合自己的个性化管理方案，并且要不折不扣地遵照执行。 因此，即使到了慢性肾脏病3b-4期（即慢性肾病中期），并非都是那么糟糕。 与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创。 |
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