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在海口接诊一位76岁女患者。这些年医生问症状三言两语，看影像化验草率决策，一上午看50-100个患者。“挂号起五更，长队几条龙，候诊三小时，看病三分钟”，患者也渐渐改变了就医的方式，见了医生不“诉苦”了，即不谈自己有什么不舒服（症状），而是把左手提的复印多处就诊厚厚的一本本病历和右手提的全身各处的CT与造影片子，交给医生，让医生挑挑重要的检查，看看结果，给个说法（诊治方案）。 这位老患者也是同样行动。她把病历复印件与影像资料递给我，说她患的是冠心病，便等我看检查结果了。每逢这种情形，我便接过患者带来的所有资料放在诊桌上，告诉患者放心，我一定会仔细看所有的资料，请患者细说有什么不舒服（症状）。这位患者开讲，一是睡不好觉，入睡困难，起夜多，早醒。白日疲乏无力。二是心烦，总发无名火，带小孙子，小孙子成了发火的对象。一发火就胸闷，心悸，出汗，后背不适。症状持续半小时或更久。我问，运动时有胸闷吗？回答，没有。走路，上楼无不适。我问：除了容易心烦，容易发火，有没有高兴不起来，情绪低落的情况？老人回答，经常有，而且比较严重。我问，有这些不舒服多久了？老人回答：3年多了。我问，有这些身体不舒服之前，家里有什么事吗？老人回答：老伴去世。此后症状越来越严重。我补充问，食欲有变化吗？老人回答：吃饭也不香，腹胀，觉得腹部有东西顶着，总要打呃。 患者没有高血压，没有糖尿病，血脂正常。 如果任何一位医生认真问问这位患者的这些症状，能诊断冠心病，不稳定性心绞痛吗？ 可翻开先后多家三甲医院的病历，出院诊断高度一致—冠心病，不稳定性心绞痛。 患者三年前发病后即做了冠状动脉CT，正常，没有冠状动脉狭窄（冠状动脉CT正常，即阴性结果，排除冠心病的可靠性很大）。 患者强调，按冠心病治疗，用了好多种药，不但无效，而且越吃病情越重。我一面查病历，一面请患者把现在吃的药从包里拿出来给我看。果然不错，所有的中药西药都围绕一个核心—冠心病。 阿托伐他汀20mg； 依折麦布10mg； 单硝酸异山梨酯醇； 缓释倍他乐克； 地尔硫卓； 尼可地尔； 麝香保心丸； 复方丹参滴丸； 通心络。 可能因为患者的冠状动脉CT正常，医生推论可能有冠状动脉痉挛，因此处方了地尔硫卓；又疑心有小血管病，处方了尼可地尔。 前年春节看望邵耕老师时，邵老问我，你认为现在诊断心绞痛的金标准是什么？我立即回答：“症状”。邵老称赞说，我没有忘了基本功。诊断心绞痛的金标准不是CT，也不是造影，而是症状学。 学好临床，当好医生的最重要的基本功是问诊—症状学。 这位老年女性患者的症状显然不是心绞痛，而是亲人去世后出现的焦虑抑郁导致的躯体不适。不仅有前胸后背不适，还有腹部。这显然不是疑难复杂病历。但由于当下医生忽略基本功，不重视症状学，单纯生物医学思维，不懂精神心理常识，导致常见病误诊误治三年半，开了那么多根本不对症的药物。好在患者多次拒绝医生建议的金标准——冠状动脉造影。 问诊既是了解症状，是进一步分析诊断的入门，又是医患情感的沟通。我学习王叔咸老师为代表的北大医院的老师群体，总结自己学习行医56年（从1965年入学北医）的经历，深切体会到症状学与问诊之重要。要一问病情，二问心情，三问工作生活经历与事件，四问性格。医生关心体贴的是受病痛折磨的一个一个的人，而不是用影像看器官，看病变。医学是人学和仁学。 当下的医学模式在造就一批又一批熟练技工，把病人当机器修，但很难培养有人文情怀，基本功过硬的会看病的临床医生。  |
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