 抑郁和焦虑常常会促进冠心病、高血压、心力衰竭的发生与发展，甚至可增加患者的死亡率。 有研究表明：精神心理障碍与心血管疾病共病的发生率高达38%，急性心血管事件的患者合并抑郁症状更高达46.6%。由此可以看出心血管疾病与焦虑、抑郁等心理问题存在密切联系，且这两种疾病互为因果、互相影响，极易导致病情恶化。而“双心医学”管理的目标是关注患者生物学和心理学两大方面，帮助患者建立健康的行为方式，从而拥有好的生活质量。今天，我与大家分享一位患者的真实就医体验，让广大读者感受到患者之“痛”——  我之前接诊过一位52岁的女性患者，她一直在北京两家大医院看病。患者见到我的时候，眉头紧锁，满面愁容，还没等我开始问诊，她就先开口说道：“医生，我的药越吃越多，病为啥越治越重？” 我在接下来的问诊中了解到：患者第一次发现病情是去年年底躺在床上的时候突然发觉胸闷、心悸，持续了十多分钟。第二次是今年年初坐着休息的时候，又有一次类似的症状发作。患者有高血压，长期以来坚持服药，一直控制得很好。三年前一次体检中做了冠状动脉CT，当时没有症状，冠状动脉前降支中段狭窄50%，医生说没什么大事。但是现在出现症状了，患者很担心是不是血管狭窄变重了。于是，今年1月份又去做了一次冠状动脉CT，发现冠状动脉前降支狭窄50%-70%。此后患者的症状明显加重，原来可以每天跑步，现在连走路都走不了，走300多米就感觉气不够用，需要通过深吸气来缓解症状。患者觉得这回心脏肯定有问题了，就反复在北京两家大医院看病，都是托人找的专家，得到的答复都是CT结果不准，最好做冠状动脉造影，如果狭窄超过70%，就需要放支架了。 由于两家医院的诊断高度一致，都是确诊为不稳定性心绞痛。在其中一家医院还做了运动平板心电图，结果是阳性。医患双方都更加确信是患有冠心病心绞痛。最终，患者与家属经过考虑决定先用药治疗看看，不行再去做造影。  医院开始处方的药是瑞舒伐他汀10mg，阿司匹林100mg，比索洛尔5mg，依姆多60mg。患者很认真地服用，但是症状毫无缓解。于是反复在两家医院找到之前的专家医生复查。一位医生跟患者说：“可能小血管也有病”，于是就给加了药价高的尼可地尔，结果患者服用之后不但原来的症状无丝毫减轻，还增添了“新病”——难忍的头痛、头晕，血压低到80-90/60mmHg。后来，还是患者自己停掉尼可地尔，才缓解了“新病”。 后来医生又说患者是患有不稳定性心绞痛，容易心肌梗死，需要加强血栓的预防，在阿司匹林基础上，增加了氯吡格雷。用后不久，患者的四肢多处反复出现皮下血肿，逐渐变为皮下大片瘀斑。最终经过详细问诊，得出的结论就是患者的症状与治疗反应很难用CT的病变解释，不是心绞痛，更谈不上不稳定！ 我在思考也许之前病因检查的方向出现了偏差，所以，仔细询问：“您在去年症状出现之前，工作或者生活中有没有发生什么不顺心的事？”，患者回答说去年的烦心事真是很多，很令人焦虑。 我与一起出双心门诊的曲姗大夫讨论，都一致认为患者的症状是焦虑引起的。起因症状是由去年的烦心事儿引起，后来则是由于患者对病情的不安造成的。曲大夫建议她用黛力新。患者一听这个药名，马上反应说她用过，我问她有效吗？她回答:“就这个药有效，自己觉得挺好的，可吃了一个月，医生让停了。后来一停药，症状又都出来了。” 那么，这个患者的看病经历对我们医患双方有什么启示呢？ 1. 问诊是诊病的基础，如同建筑的地基 胸部的不适是不是心绞痛？唯一的依据是患者主诉的症状。医生问诊要过细，粗枝大叶往往会搞错。我每每写文章都会强调问诊，也总会有医生评论说“哪儿有时间细问？”，但是我想在此做个回答：“如果你当医生不认真问诊，你肯定看不好病！” 2. “双心医学”非常重要 焦虑与抑郁不仅会导致患者情绪的变化，同时还会导致躯体的不适。人的身心是互动的，人体的心脏血管和胃肠是时时不停运动或蠕动的器官，最活跃也最容易受到情绪波动变化的影响。焦虑或抑郁所导致的不适最常见的影响部位是胸部与腹部，因此这类患者最常见的是挂心内科或消化科的号。  尽管我大力倡导“双心医学”已经差不多30年，但“双心医学”服务在心内科与消化科的推广实施力度仍远远不够。大量的患者因为焦虑或抑郁引起胸腹部的不适，长年在心内科和消化科就诊，接受许多完全不必要且有损伤的过度检查，过度治疗，一直走不出困境，往往和上面这位患者一样，越治越重，越治越绝望。原本很容易解决的病症变成了“不治之症”。所以，只有真正把“双心医学”落到实处，医生才能体贴理解患者的疾苦，尊重患者的感受。用更少的创伤，更低的成本，更加及时充分的解除患者的痛苦，使医学不再冰冷，而变得有温度。 3. 医患双方对抗焦虑/抑郁药的规范化使用 这位患者之前用过抗焦虑的药物黛力新。说明这两家医院中有医生想到过患者按冠心病心绞痛治疗不见疗效的可能原因，而且想到过患者的症状是由于焦虑造成的。患者服用黛力新后，症状果然缓解了，遗憾的是这位医生让患者过早停药了。 这说明医患双方对抗焦虑/抑郁药的规范化使用了解得很不够，我想强调以下三点： ①药物品种要选对：如同降压药有很多类别，降糖药有很多种类，抗焦虑/抑郁的药也有不同类别。想个体化选择没有副作用，且有疗效的药物，这就需要患者和医生的互动。例如我在上海看过一位老年女性患者，用过黛力新后，效果极好，但出现了便秘。另一位患者用药后口干得不能耐受。还有一位被当地医院诊断冠心病不稳定性心绞痛的老年女性患者，用过多种抗焦虑/抑郁药后，要么就是有副作用不能耐受，要么就是没有副作用，但是疗效不满意，经过多次反复的沟通，最后用了最老的药——百忧解，既没有副作用，疗效也很好。  不少患者对诊断为焦虑/抑郁会有抵制心理，又担心用抗焦虑/抑郁药会有依赖，又或者怕药物有副作用，医生开了药，但是回家并未服用。 ②用药剂量要够：如何判断剂量够不够呢？依据是症状是否得以充分控制，不存留残余的症状。 ③疗程要够：一些轻症的患者，可能需要服用3-6个月，有些患者可能需要用1-2年，甚至更长的时间。为什么强调疗程要够长呢？因为疗程不够，容易复发，复发后复治可能更麻烦。这位患者的问题就是疗程太短，仅用药一个月，就被医生叫停了。我推测，这位开黛力新的医生听说过“双心医学”，在充分用药治疗冠心病“心绞痛”无效的时候，有想到过试试有无焦虑问题，但单纯的生物医学模式也深入其脑海，仍认为冠心病是主要的而且对抗焦虑合理用药知识也只是一知半解。同时，我还推测他或许也没有真正认真地问过诊，把患者症状的来龙去脉与特征梳理清楚。结果是把真正有效的药过早停了，而把不对症的药越开越多。患者感觉到病是越治越重，想当初进的是大医院，又是托人看的是大专家，但是治疗过程真的是叫人绝望。 这位患者问诊当天，她是我看的最后一位患者。当我脱下工作服，穿好衣服走出诊室的时候，我意外地看到这位女患者在医院走廊跑着去药房配药。跑得如此轻快，简直判若两人。我急忙问她，你怎么跑起来了？这时的她满面愁容已经消失得无影无踪，而是一副喜笑颜开的面容。她回答说，你把病说得一清二楚，我如释重负。病好了一大半了！ 正如身体会生病一样，心理也会生病。同时关注躯体存在的心血管疾病与其精神心理问题，才能达到真正意义上的健康——即心身的全面和谐统一。 END “胡大一谈健康”，国内领先医学科普公众号。最权威的心血管领域教授讲健康科普！我们致力于用最权威、最新、通俗易懂的医疗理念建构患者与医生之间的温馨桥梁！ |
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