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一位退休的省卫健委主任，也是我认识多年的老朋友，今年65岁，以正厅级巡视员5年前退休。之前做过冠状动脉CT，三支血管均有狭窄，但运动中从无胸部不适。运动负荷心电图，下壁II、Ⅲ、aVF导联有下降，但运动过程无症状，血压正常。 今年患者希望做无痛胃镜检查，发微信问我：他又做了CT，三支血管仍有不同程度狭窄，但运动中仍无不适，可一口气游泳2000米，但就诊医院的医生提出需先造影，必要时放支架，做无痛胃镜时麻醉才安全。我明确回答这位患者朋友：一不造影，二不支架！稳定的冠心病患者可以做无痛胃镜，没有麻醉风险。麻醉风险评估是靠临床综合判断，而不是靠影像学。 患者每日游泳一口气2000米，走万步路均无不适。退休后戒烟限酒，合理膳食，认真用他汀、依折麦布和阿司匹林，完全可以安全接受无痛胃镜检查，根本无必要再做CT. 冠状动脉CT结果出来后，医生为患者做了运动负荷心电图，还是下壁II、Ⅲ、aVF有ST段下降，运动中无胸部不适。此时，医生坚持一定要造影，必要时支架，无痛胃镜的麻醉才安全。我建议患者不造影，不支架，直接接受无痛胃镜检查。患者听了双方意见，给我微信回复说：“我还是造下影，不会同意放支架。”我马上回复：“造影也无必要。”患者自己最终决策，还是做了造影。当晚回复我，医生说好消息，有很好的侧支循环。患者未同意做支架。 三天后在未做支架的情况下，安全顺利完成了无痛胃镜检查。 一个逐渐成熟的临床医生会尽量减少患者不必要的检查，尤其高成本、有创伤的不必要检查。 这位患者朋友，实际在决定做无痛胃镜检查时，根据临床综合情况就可做决策——可以接受检查。患者有三支病变多年，临床上病情稳定，肯定有侧支循环。CT无需做，却用造影来看到侧支循环才让患者做无痛胃镜。好在患者坚持未做支架。侧支循环还需做创伤的造影才能确定吗？ 最终的结果：患者确有三支冠状动脉狭窄，不做支架，无痛胃镜麻醉安全，检查顺利。 这个完整故事再次证明，很多需做无痛胃镜的老年人，临床综合判断为稳定性冠心病，不必造影支架。实际上支架后，为防支架内血栓，患者需双抗（用两种防血栓药）反而增加胃镜和其他手术出血风险。 这位朋友带着三支病变，未支架，胃肠镜结束了。 接下来，医生仍建议支架。这时患者又发微信问我，胃镜检查后，支架到底还做不做？有点儿纠结。我回答：“不做支架，健康生活方式加认真用药加康复。”当地心脏康复做的很好！ 以下是冠状动脉造影结果： 右冠状动脉近中段弥漫狭窄最重80%-90%，第二转折处狭窄30%-40%；左主干狭窄30%-40%，前降支狭窄最重处50%-60%，对角支细小，狭窄70%-80，回旋支狭窄50%-60%。 患者给我发微信说医生对他讲的消息有侧支循环。但出院病历中描述造影结果，文字上对侧支循环情况只字未提。 患者5年前和本次运动心电图的下壁II、Ⅲ、aVF导联ST段下降均和右冠状动脉的重度狭窄有因果关系。 通过这个病例我想强调： 1，这么多老年人，可能需要做无痛胃镜，判断是否可安全麻醉，是否均要做冠状动脉CT？再造影？狭窄超过70%，就要先放支架，再做胃镜？这是本末倒置！将本应做的临床决策，蜕变成仅靠影像，即血管狭窄程度决策。 2，稳定的冠心病患者，支架没有预防心肌梗死、心血管死亡的作用，也不降低总死亡率，仅改善症状。很多老年人都和该患者一样，体检发现血管某些部位有明显狭窄，但无症状，做支架目的是什么？ 3，位居省级卫健委领导岗位工作多年的老领导也被如此要求，何况很多很多普通群众的老年患者呢？
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