环主动脉型左肾静脉变异的CT表现及临床意义

judc 2021-10-22

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正常左肾静脉走行于主动脉前方,穿越肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角,向右汇入下腔静脉。左肾静脉行程长，其发育过程复杂,可发生多种解剖变异,如环主动脉型左肾静脉( circumaortic left renal vein ,CLRV)、主动脉后型左肾静脉( retroaorticleftrenalvein,RLRV)、左肾静脉汇合过晚等。

环主动脉型左肾静脉在胚胎期第6-8周，腹膜后3对主静脉逐渐发育,两侧下主静脉之间吻合支在腹主动脉周围形成静脉环，通常前侧吻合支发育成正常的左肾静脉,后侧吻合支则发生退化,当后侧吻合支不发生退化时,则形成CLRV变异。

CLRV是其中一种较为特殊的左肾静脉变异，保存了胚胎时期在腹主动脉周围形成的静脉环，可对肾移植和腹主动脉瘤等手术造成干扰。尤其是在腹腔镜微创手术中，由于手术视野的限制,对CLRV认识不足可引起血管损伤或大出血，严重者导致死亡。

静脉变异的检查手段包括血管造影、CT和MRI等,血管造影因有创性应用受限,MRI检查时间长和易产生伪影,目前关于CLRV的研究主要采用MSCT血管成像技术。肾脏血流量大,流速快,对比剂从最初进人肾动脉到回流至肾静脉大约间隔6s,在动脉晚期肾静脉内的对比剂浓度即可明显升高。在经静脉注射对比剂后25s动脉晚期是观察肾静脉显影的最佳时相。

MSCT横断位结合MPR. MIP和VR重建可以从不同角度观察CLRV数目、分支、走行及注入位置,有利于显示CLRV静脉环与腹主动脉的空间关系。

CT表现分型：

I型CT表现为：单根左肾静脉出肾门后分叉成前、后两支,前支按正常途径行走,后支在同水平或偏低水平经过腹主动脉后方注入下腔静脉，根据CT显示前后支粗细不同,有前支粗后支细、前支细后支粗、两支粗细相近三种情况;

II型CT表现为：两根左肾静脉分别自肾门发出,前侧肾静脉按正常途径行走,后侧肾静脉稍斜向下走行经过腹主动脉后方注入下腔静脉；

III型CT表现：单根左肾静脉出肾门分成前、后两支,前支按正常途径行走,后支在向右行走过程中再发出分支独立注入下腔静脉,或表现为左肾静脉出肾门分成前、后两支分别注入下腔静脉,但两支在向右行走过程中存在吻合交通支；

IV型CT表现为：单根左肾静脉出肾门分成前、后两支,前支按正常途径行走,后支向下斜行注入左侧髂总静脉。

CLRV变异患者多无临床症状,但CLRV变异在腹主动脉周围形成静脉环，是一种有潜在危险的变异。CLRV前支走行正常,后支通常较细且走行异常,易被外科医师忽略,如果手术中误伤CLRV后支可导致患者大出血或死亡。在活体肾移植供肾术前CT评估时，肾血管变异是一个重要的评估内容,CLRV变异并不影响左肾作为供体,但会增加左肾切除和肾移植血管吻合的难度。近肾腹主动脉发生病变进行外科手术时,CLRV静脉环会造成一定干扰，Hashizume等报告1例CLRV合并近肾腹主动脉瘤,CLRV的后支受挤压变细而难以显示，增加了手术风险。因此，在肾移植、腹主动脉瘤等腹膜后手术中,术前评估发现CLRV变异非常重要。

总之，CLRV是一种特殊的左肾静脉变异，MSCT强大的后处理重建技术能够准确评价CLRV静脉环类型,对肾脏手术前评估、制定腹膜后手术方案和减少术中血管损伤有重要价值。