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北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周一 12:00 聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创 漫谈病症的因果标本主次急缓 讲者介绍 辛海，男，48岁，北京中医医院副主任医师，副教授，从事中医临床工作25年，在内外妇儿皮肤五官肿瘤等各科常见病均有较多临床经验，师承国医大师李士懋及多位首都国医名师，2004年自学五运六气理论两整天学会，2010年已将周易六十四卦自学掌握。跟随北京中医医院皮科老主任王萍、娄卫海主任医师学习皮科。 本文根据辛海在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。 MYLIFE LIFERECORD  我先跟大家一起复习一下《伤寒论》的一个条文，通过这个条文引出我的主题的这一部分内容。我们看《伤寒论》第91条说“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表；救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”我的理解是这样的，条文里说到“下利清谷不止身疼痛者，急当救里用四逆汤，后身疼痛，清便自调，急当救表用桂枝汤。”我的理解就是说明了疾病的标本缓急和主次，我们知道很多老师和同道、还有同学喜欢用六经辨证，运用六经辨证把所有的症状和舌脉进行综合分析，然后认定它涉及了六经当中的哪一经或者哪几经，然后综合概括为几经病，然后按照辨证内容指导开方，认为这样是属于伤寒论六经辨证的方法。实际上我们看伤寒论的原文，不是这样辨证的，其中91条就能够看出来，“下利清谷不止，身疼痛者”，没有辨为里证和表证合病，出现表里合证，只是辨证急当救里，那么就是用四逆汤，我们可以认为把这种情况就辨为少阴病，所以这里体现的就是标本缓急的问题。我们通过91条能够看出来，张仲景实际上是从标本缓急的角度来考虑的，他说急当救里和急当救表，那么急当救里的时候，就是里证为急的时候，表证身疼痛都可以不管它，直接用四逆汤来治下利、清谷不止。如果没有非常急的里证的时候，只有身疼痛这种表证的话，用桂枝汤。 后世对于张仲景伤寒论的发挥到现在有很多个版本，然后形成了各种各样的理解以及认识，这些理解对于张仲景伤寒论的学术思想发扬光大非常有好处，实际上也深化了、扩大化、也更加的细化了，也提出了很多创新的见解，但是我想说的是后世有好多辨证方法，很多医家的学术思想可能跟仲景的原意不完全一样，如果我们把后世这些医家包括现代医家的观点认为是仲景的原意，我觉得有失偏颇。我的理解是我们还是要学习伤寒论的原文，学习他的学术思想，对后世医家发挥的思想观点我们可以适当参考，把这些思想观点作为一个学术流派的观点。第二点就是我们根据症状和舌脉来通过中医的四诊合参来辨证，往往离真实的情况有的时候可能会比较遥远。实际上我们要对某些病的西医理解，我们要学习、认识与中医辨证的不同。我经常举这个例子，比如说强直性脊柱炎，很多搞风湿科的大夫都知道强直性脊柱炎是很难治的，那么强直性脊柱炎的初发症状往往是腰背疼，可以伴晨僵，也可以不伴晨僵，他这些腰背疼的症状，随着病情的进展，整个脊柱都有可能发生强直，同时可能会出现很多其他关节部位的症状，这些症状如果我们用伤寒论六经辨证或者是脏腑辨证的观点，往往容易辨为表证，或者即使不是表证也是表里合病，而且容易辨证为风寒或者是寒凝血瘀这样的证型，结合舌脉也容易辨证为风寒或寒凝血瘀，或者是寒凝血瘀化热或者是夹杂湿热的证型，但实际上强直性脊柱炎通过症状和舌脉辨证来治疗一般是很难见效的，无论是通过六经辨证，还是脏腑辨证，或者是卫气营血辨证，不是太容易见效。  下面我谈谈这个病的标本，缓急主次因果，我也是稍微发挥一下，我是这样理解的：西医对这个病的认识其实是很深刻的。中医后来这些年通过诸多风湿免疫科的医家的观察了解发现其要点就是湿热瘀毒，对这个病来说是一个很重要的病机。那么湿热瘀毒为什么会造成这些表证的症状呢？我认为人体的阴阳气血其实是一个有机整体。湿热瘀毒在经脉里、在血脉里，比如说在筋膜里、骨髓里，它会消耗人体的阴血，甚至消耗人体骨髓，那么血和骨髓如果消耗过多，气为血帅，血以载气，如果血被耗掉了，气就失去了血的承载，气也会被消耗，气血都被消耗，阳气没有依附，阳气自然就亏虚了，最终阳气和气血津液不足，不足以充养我们的体表这些部位，体表得不到足够的阳气和有温度的血液来滋养，必然会出现这些表证。根据体表部位的这些症状来辨为表证，根据六经辨证辨为太阳病或者是太阳少阴合病，而用这种温热的药来治疗强直性脊柱炎是很难见效的，甚至是会加重病情的。所以我个人观点，从因果来说，湿热毒是因，果就是消耗了气血津液和阳气，表出现晨僵腰背疼痛。那么标本来说的话，本属于湿热毒，标就是我们刚才所说的症状，所以这些特殊的疾病，我们仅仅根据症状舌脉来辨证的话，往往可能治疗效果很差，甚至会越治越重。 从主次的角度来理解，我的理解就是本为主，标为次。《内经》里边有一句话是这样说的：“间者并行，甚者独行”。还有一句话就是我们中医人都知道的：“急则治其标，缓则治其本”。这两句话其实含义是不一样的，我认为“急则治其标，缓则治其本”是说这个症状特别急的，认为是标，是需要及时治的，在大多数情况下我们需要这样去考虑，比如说“小大不利，治其标”就是说大小便不通利，一定要先把大小便通利下来，其他都是次要的。“中满者治其标”很多症状都混在一起，如果中满不通的话，中满不通这个标一定是急的，一定要先治，《内经》说的“间者并行，甚者独行”跟“急则治标，缓则治其本”又不一样，我认为“间者并行”主要是指这个病不是特别急的时候，我们标本同时治疗。“甚者独行”主要指的是如果病情特别急，特别急迫，特别严重，特别危急的时候，只治疗危急的这些症状，不一定非得要治疗疾病的本，只解决这个标就可以了。  病例分享一  第一个是耳鸣的医案，大家都知道，耳鸣超过三个月以上，西医认为是无法治疗的，西医也没有药物治疗，中医界对于慢性耳鸣也是很头疼的，没有一个大夫敢说慢性耳鸣他随便都能拿下，这个的确是非常难的。我们从标本主次、因果急缓的角度来分析这个医案，我的理解就是这个人就是情绪郁久不畅，郁积不得发泄，引起了两方面的问题，一个从六经辨证角度来说，就是引起了少阳郁火上冲，少阳郁火上冲引动了血往上冲，郁火与血上冲以后，阻塞了头面的孔窍，引起了眼底的出血和耳鸣的症状，左侧的头痛也考虑有瘀血，同时有肝火上冲，不得下降引起的，然后舌齿龈热也考虑少阳郁火上冲到头面的孔窍，热灼舌齿引起的。从因果标本来说的话，就是情绪郁积化火为本为因，这些症状就是标是果。同时下肢的麻木、神疲、眼睛痒，都考虑有湿热闭阻的问题，综合辨证就是少阳阳明合病，少阳郁火上冲头面孔窍的血瘀。治以清降郁火，活血通窍，然后清利湿热，逐血痹，我就是把六经辨证和气血津液的循行结合起来了，方用通窍活血汤和黄芪桂枝五物汤配合三仁汤和四妙散进行加减。我喜欢把后世的这些方子作为治病的武器为我所用，不拘泥是伤寒派、还是温病派、还是金匮流派，我们给它组合起来。这个病人我第一次黄芪用的量很少，石膏的量是很大的，后来第二次我就直接把黄芪去掉了，我们知道通窍活血汤里边有麝香，这个药太贵，一般病人负担不起，所以用白芷、菖蒲、小葱代替麝香来通窍开窍。用了这个方法以后，效果还是不错的，很快这个病人就明显减轻了，而且他左眼视力已经恢复到得病之前的0.7，半年的耳鸣也没有了，嘴热舌头热症状明显减轻，下肢活动状况也好了很多。 病例分享二  第二个医案，这个病人是浑身怕冷十多年。他浑身怕冷、怕风，尿频，但是他的脉象是弦而有力的。虽然他左寸脉是呈细弦，但是右脉整体来说还是有力的。他的既往史里有乙肝、甲状腺结节、肝囊肿、肾囊肿，有前列腺的问题，而且胆红素也高。他的症状比较多，他怕冷是挺严重的，因为他是内蒙人，那边也比较冷，实际上也是在内蒙久治未愈。根据他的症状来说，他是浑身怕冷十多年，尿频，恶风，还有痰白清稀，舌淡暗苔白。根据这些症状我们很容易辨为表证，如果从六经辨证来说，很容易辨成太阳病。但是这个病例有一个矛盾的地方，如果辨成太阳表证，但是他没有明显的浮脉，这就说明症状和舌脉之间无法真正很好的衔接。所以我觉得从标本、因果来说，他的症状是果，如果我们通过中医辨证认为是热证或者是寒证都不是特别合适。如果你要认为是热证，他没有热的症状，他只是脉弦有力或者是同时有脉弦数，他没有一点热的症状。如果你要给他辨为表寒证，他脉又弦有力，跟表寒证不是特符合，并且他左寸脉是沉细弦，左尺脉也是沉细的。我们说这个时候辨证的话，根据症状和舌脉来辨证，四诊合参来说，我觉得有它的局限性。对于病人的症状改善很难，这个病人在内蒙肯定也是吃了不少热药，也从发表散寒、温里散寒都是吃了不少药，没有效果。实际上他的西医检查那些结果也提示了这个病没有那么简单，我根据他的西医检查的结果和中医里边痰多的特点，综合分析用六经辨证来说，我认为这个病因还是属于太阴病。我认为病机是痰湿和气郁为主的，同时有少阴的相火妄动，也就是太阴少阴合病，我从这个角度来给他辨证，用的方子是温胆汤加减，我用了温胆汤加上了黄柏、生地、栝楼、大腹皮和川楝子。当时我号到他的右尺脉也是弦长浮有力，所以我当时想他是有少阴的相火妄动的问题，所以我觉得我的辨证实际上是参考了伤寒六经辨证和温病的一些思路，总体来说辨为痰湿气郁，同时有阴血亏虚和相火妄动的问题。我就是用这个方子来治疗的，从因果来看，我认为痰湿气郁、阴血亏虚是一个因，果就是我们所看见到的症状，畏寒怕冷、痰多、脉弦有力，包括他西医的好多检查的结果，肝囊肿、肾囊肿等。我们通过十二副药的治疗，二诊的时候他说效果非常不错，身上都已经不冷了，而且也有劲了，痰也明显减少了，睡得也很好，夜尿也少多了，他的胆红素其实还没有降下去，后来我把他的方子基本上没有怎么改变，就把生地黄稍微减了点量，又给他开了十四副，后来随访效果一直非常不错，他说十多年怕冷明显的减轻了，很少有特别明显怕冷，而且他觉得原来肝区有时候不舒服的症状也明显改善，夜尿也基本上没有了。所以从标本、因果、主次来说，我是这样理解的，把标本、因果、主次分清楚，找到造成这些症状舌脉的一个底层的原因，分析出来再开药。我们可以结合六经辨证，可以结合伤寒、温病、金匮的理论，甚至后世的脏腑辨证的方法，这些各种辨证方法和方药都可以化为我们治病的武器，为我们组合运用，各种武器都有它的适用范围，也有它发挥的地方，我们组合起来，打出一套组合拳，我想这样对于复杂一些的病人来说，效果可能应该会更好一些。 病例分享三  第三个医案，这个病人本身症状比较简单，但是实际上她非常痛苦，因为她痒的太厉害了，来找我的时候，我看她实在是太痛苦了。实际上她本身症状不是特别的复杂，所以刚开始治疗的时候，我也想用常规的路线，比如说从湿热、还有血热、湿热入血来治疗，清热凉血、除湿止痒，包括理气活血，我也是想用这个办法，后来我又想了想，我觉得恐怕这个病没那么简单。因为这个病人本身都已经治过了，也是治了很久，大部分医生也都是这种路子，没有效果，再来杂病门诊找我的时候，我想如果我再按这个路子去治，肯定也没有效果。所以我就想了很久，费了一些时间，后来我给她开出了一个这样的方子。  我开出这个方子的原因是因为我又详细的了解了一下她的病史，把她的体检报告和以前病的诊断报告都拿出来分析，这个病人是以痒为主要症状，但实际上痒只是一个结果，是一个标，她的因我认为西医的这些检查、这些病的诊断报告对我们治疗很有借鉴意义，所以实际上这些年我越来越喜欢西医，我当然很喜欢中医，但是西医我也非常喜欢。我觉得中医大夫把西医学好了，学明白了，然后把西医对这些病的理解我们掌握了，然后用中医的视角来进行分析，通过它的初期、中期甚至于末期，通过了解这个病，理解它的发展演变的规律，用中医的医理来进行阐述。根据疾病发展的不同阶段，用中医的无论是用六经辨证来分析，还是用脏腑辨证分析，或者用温病的理论来分析都可以，你给它分析出来，心里面就有数了。然后我们根据她西医的一些检查结果，当时考虑这个病人就是气滞血瘀，湿热浊毒聚集在体内，不得发泄，排不出去，沿着血脉，沿着水液运行的通道，布散于体表，输送到体表以后引起体表的痒的问题，所以实际上我是通过这个角度来认识的。我认为因就是湿热浊毒和气滞血瘀，果就是痒。痒如果作为因的话，那么痒的果就是失眠加重，包括她的舌脉也是一个果。从标本来说，我觉得病机就是本，就是湿热浊毒，气滞血瘀，标就是这些症状。从急缓来说的话，我认为除湿止痒就是为急，缓就是西医的那些病名不是很急的，包括一些症状，包括失眠的症状都不是最急的，属于缓的，急就是痒。从主次来说的话就是这个时候我认为急是主要矛盾，那么除了痒作为一个主要矛盾以外的别的那些症状，都是次要矛盾，所以我还是觉得治病要以标本、主次、因果、缓急来说，大多数情况下我们抓住这个病的主要矛盾，病的因、病的本，也可以理解为中医讲的病机，就是跟病机比较接近，是最重要的，针对这个病机解决问题，把它和主要矛盾解决了以后，那么标的症状和这些果就比较容易解决。  LIFERECORD 这是我个人的不成熟的一些看法，最后提一点我自己的一点小小的心得体会，跟同道们一起分享。我觉得中医如果从源和流来说，从因和果、从标和本，从主和次、急和缓来说，中医的因、中医的源、中医的本、中医的主就是中医的医理。我们中医的医理就是中医人体的生理。那么人体的生理的话，我觉得需要把中医的很多理论学明白，其实非常耗时间，不论是看《黄帝内经》，还是说从中医基本功，中基、中诊、中药、方剂、中医内科学这些知识，当然这里除了基本理论以外，还有治病的一些东西，但实际上都属于中医最核心的东西，比如说阴阳五行、脏象经络、病因病机、治法方药，然后还有各家学说，这些其实都是非常有用的。 如果我们喜欢快餐文化，希望很快的掌握治病的诀窍，然后一招鲜吃遍天，我觉得对于中医来说恐怕不太适合。我是这样理解的，我们把医理学通透的话，不是特别需要时间，但是把临床治疗的这些病和中医的生理有机的结合，然后每次看完病以后反复的揣摩，然后复盘，结合研究它的生理和病理的转变规律，这样的话肯定对生理的认识会更深入，甚至于对生理的认识可能会开启一个新的思路。 我们对生理如果理解的特别通透以后，治病就是把药物和生理之间有机的结合，然后方剂又跟药物和生理和这个病的特点有机的结合，就像修汽车或修自行车一样，我们一下子就能找到汽车和自行车的故障在什么地方，然后修理就可以用哪种工具。工具就是我们治病的辨证的方法和方剂，无论是六经辨证、卫气营血、三焦辨证，还有脏腑辨证，像我们修理车的工具一样，修好的前提是你一定要先懂这个自行车、汽车的运行规律，它是怎样运转的，我们要知道车的零件和零件之间 是什么功用，起到什么样的衔接，它的功能是什么。我们能够看懂这个图的话，就相当于知道哪个地方出问题，哪个地方负责哪一个功能，这就相当于中医的生理，把生理学会了以后，我们执简驭繁用生理来统病理、来统药理、来统治病，就能发现这个问题的要害。我再打个比方，比如说电工修电路，首先要看懂电路图，电路图有简单、复杂之分，特别大型的复杂的电路图，如果电工都看懂了，能够知道哪个地方是短路，哪个地方线断了，哪个地方线接错了，他如果把整个的电路图全看懂的话，那么各种各样的电路问题，他就心里都有数，知道怎么解决，而且他会用各种工具把电路图出现的各种各样问题都能够排查并且解决。那么他不是一般的电工，而是非常厉害的电工，电工作为一个工匠来说，就是工匠中的极品。 我们中医治病，我的理解跟看电路图、修电路有相似之处，如果把人体的生理比作一个超级复杂的电路图，我们把电路图看得特别清晰，各个电路之间，各个部分之间如何的衔接，每一个电路里边的元件之间起什么作用，发挥什么功能，在哪个位置，它的位置有没有变化，有没有出现异常，我们一下子就看透了，如果一旦这个病来了以后，我们用人体的生理图一对照，就知道这个病问题出在哪，影响了生理的哪一部分，这样我们用后世的六经辨证或者是各种辨证方法，结合方剂、结合中药，甚至结合西医的一些理解和研究的成果，就能找到问题的要害。当然我们解决起来就很容易了，所以我觉得作为一个中医大夫，还是要成为一个全科医师，无论是你在哪个科，只要你的病人多，肯定本科以外的各种各样的病都会来找你，这个时候对你的要求就非常高了，你肯定需要各种病都要会治，而且能够融会贯通，当然医术很高，而且也能得到同行和病人的认可，这样我们作为一个医者也是感到很欣慰了。   |
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