带状疱疹急性期疼痛的镇痛药物及使用注意事项

369蓝田书院 2021-10-27

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带状疱疹是因长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病，高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、系统性疾病（如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等）、机械性创伤、近期精神压力大、劳累等是常见诱因。

带状疱疹除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，常出现于年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷者。带状疱疹相关性疼痛（ZAP）包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛（PHN），为周围神经病理性疼痛，其中带状疱疹急性期疼痛是带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛，常为患处烧灼样、针刺样、闪电样疼痛或钝痛，可伴皮肤感觉过敏或瘙痒。

带状疱疹急性期疼痛的药物治疗主要是缓解急性期疼痛，促进皮损愈合及预防PHN的发生，包括抗病毒药物、镇痛药物、神经营养药物等，发病初期以治疗伤害感受性疼痛为主，后需逐步加强神经病理性疼痛的治疗。

一．抗病毒药物

如阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等。抗病毒药物能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。

《带状疱疹中国专家共识》（2018年）中指出，抗病毒药物应在发疹后24～72h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。

《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》（2021年）中指出，欧洲指南推荐以下人群首先应用抗病毒治疗，即50岁以上发生于任何部位的带状疱疹者；头部和/或颈部带状疱疹者；任何部位的带状疱疹者并伴有下列症状：中重度ZAP、出血性或坏死性皮损、涉及1个以上的神经节段分布、异位水疱（指水痘-带状疱疹病毒通过血源性途径到达皮肤，引起神经节区域以外的部位出现水疱）、卫星状皮损或累及黏膜；免疫功能低下者；合并其他皮肤相关疾病（如特应性皮炎）者；长期使用糖皮质激素者。

一般抗病毒疗程为7d，若抗病毒治疗7d后仍有新水疱出现，排除对抗病毒药物耐药后，可延长疗程至14d。

二．镇痛药物

如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、抗神经病理性疼痛药物、阿片类药物。

NSAIDs可抗炎、镇痛，包括非选择性NSAIDs如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸等；选择性COX-2 抑制剂如尼美舒利、艾瑞昔布、塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布等，可用于带状疱疹急性期疼痛的镇痛，适于控制伤害感受性疼痛，但对神经病理性疼痛的镇痛效果不明显。

建议发病初期者如无相关禁忌证尽早使用NSAIDs，以减轻炎症引起的伤害感受性疼痛，皮损消退后需及时停药。

口服NSAIDs的胃肠道不良事件发生率较高，目前认为非选择性NSAIDs 的消化道损害发生率高于选择性COX-2 抑制剂。

胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI）。同时不要空腹服药，餐后用药可减少胃部不适。

心血管风险是所有NSAIDs的类效应，欧洲药品管理局（EMA）建议选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病。充血性心力衰竭、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs，NSAIDs都禁用于冠脉搭桥术。此外，脑卒中或脑缺血发作史者慎用NSAIDs。

抗神经病理性疼痛药物包括钙离子通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林等）、抗抑郁药物（三环类抗抑郁药物如阿米替林等、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛与度洛西汀等），可用于带状疱疹急性期疼痛的镇痛，适于控制神经病理性疼痛。钙离子通道阻滞剂能改善睡眠和情感障碍，并改善放电样疼痛或电击样疼痛、烧灼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛等；抗抑郁药物能改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等，也可改善心情和睡眠。

钙离子通道阻滞剂禁用于严重心衰者；三环类抗抑郁药物避免用于有缺血性心脏病或心源性猝死风险者，高度怀疑心脏疾病者谨慎使用。

阿片类药物如吗啡、羟考酮、芬太尼（透皮贴剂）、曲马多等，通过与外周和中枢神经系统内的μ、κ、σ阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递而产生镇痛作用，能改善烧灼痛、针刺痛，可用于带状疱疹急性期疼痛的镇痛，不推荐带状疱疹早期使用，特别是强阿片类药物，非阿片类药物无法控制的中重度疼痛时可酌情考虑使用。

此外，曲马多还可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，能镇痛、抗抑郁和焦虑症状，可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。需注意其成瘾性。

三．其他药物

钠离子通道阻滞剂利多卡因可阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，而镇痛，可显著减少疼痛，适于带状疱疹急性期疼痛的镇痛。其可通过静脉注射、鞘内注射透皮吸收等多种途径给药，尤以透皮贴剂的形式最为方便。透皮贴剂使用时需避开水疱、糜烂及毛发部位。

神经营养药物如维生素B1、维生素B12、维生素C、谷维素等，目前认为对缓解神经痛有一定作用。

糖皮质激素是否使用有一定争议。临床应用中，带状疱疹急性期使用糖皮质激素可抑制炎症过程，缩短急性期疼痛的持续时间和皮损愈合时间，并减少PHN 发生，可能与其抗炎作用有关。年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素。消化性溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松者谨慎使用，禁用于免疫抑制者。

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