令人心惊胆战的囊性肾癌！字数1900

首先，让我们一同回顾一下这份病例！

患者，男性，70岁，体检发现双肾囊性结节来院就诊，行超声检查，无血尿、腰痛等不适主诉。

超声所见：

双肾可见2-3个无回声区，后方回声增强，右肾大者位于上部，大小约3.1×3.0×2.9cm，边界清，壁光滑，内透声良好，后方回声增强，内未见明显血流信号，左肾大者位于中下部，凸向肾外，大小约3.6×2.9×2.8cm，外形欠规则，边界尚清，壁厚，厚度不一，无明显分隔，内透声欠佳，后方回声增强稍增强，周边可见环绕血流信号。

超声提示：

双肾囊性结节  左肾大者壁厚并透声欠佳，Bosniak III级，建议超声造影

余双肾囊性结节，Bosniak I级

图1：左肾囊性结节，壁厚，内透声欠佳。

图2-3：左肾囊性结节周边可见环绕血流信号。

图4：右肾囊性结节，壁光滑，内透声良好。

随后对左肾囊性结节行超声造影检查，见下方动图。

超声造影后，左肾目标结节动脉期略早于周边肾实质开始增强，达峰时呈不均匀高增强，可见2-3处结节样增强，中心区域可见无造影剂填充区，造影后病灶体积较二维稍增大，边界欠清，周边可见环状增强；造影晚期，该结节与周边肾实质近同步开始消退，呈等增强。

超声造影提示：

左肾目标结节，Bosniak IV级，存在恶性造影征象，建议进一步诊治

动图5：左肾目标结节的超声造影表现。

不久后随访得知，该患者已手术，手术病理为：

（左肾结节）透明细胞癌

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接着，让我们一起研究一下囊性肾癌吧！

肾癌在成人恶性肿瘤中所占的比例为2-3%，其中10-15%的肾癌表现为复杂性囊性病变，即囊性肾癌，其中以囊性肾透明细胞癌最为多见（约占所有肾透明细胞癌的4-15%），其次为囊性乳头状肾细胞癌、多房囊性肾细胞癌。

在病理上，囊性肾癌的形成主要有以下四种病理学基础：

（1）肿瘤自身成囊：肾癌发生于肾小管上皮细胞，部分可发展呈单囊或多囊，可伴钙化，常伴假包膜；

（2）肿瘤出血坏死成囊：肾癌由于缺血坏死、囊性变而形成囊性区，时有钙化；

（3）囊肿恶变：肾癌发生于囊肿壁的上皮细胞，常位于囊肿的基底部，钙化少见；

（4）继发囊肿形成：肾癌瘤体增大，导致肾小管或小血管阻塞，导致继发性、潴留性囊肿形成，而后肾癌，嵌入囊壁内。

约90%的囊性肾癌的成因为前两种，而后两种仅占约10%。

超声造影（CEUS）在微血管的显示上具有高敏感性，与2019版Bosniak分级系统能很好的结合，可用于对肾囊性病变进行分级诊断：

（1）Bosniak I级

囊壁薄（≤2mm），光滑界清，囊内无分隔或钙化，CEUS囊壁无增强，或可轻度增强

（2）Bosniak II级

囊壁薄（≤2mm），光滑界清，囊内可见少量纤细分隔（1-3处，≤2mm），CEUS囊壁及分隔可轻度增强，可有任何类型的钙化

*CT上直径≤3cm，且无强化的均匀性高密度囊肿，也被定为Bosniak II级，此类病变若CEUS无增强，可考虑降为Bosniak I级。

（3）Bosniak II F级

三种情况（1）囊壁稍增厚（≥3mm），光滑，CEUS增强；（2）少量较厚分隔（≥1处，≥3mm），光滑，CEUS增强；（3）多发纤细分隔（≥4处，≤2mm），光滑，CEUS增强

*Bosniak II F级的囊性病变，随时间推移，恶性程度显著增加，值得我们注意。

*CEUS可以显示囊壁和分隔的增强，但不易对增强程度进行量化评估，在识别Bosniak II F级的囊性病变上，存在挑战。

*CT上直径>3cm，且未见强化的均匀性高密度囊肿，也被定为BosniakⅡF级，此类病变若CEUS无增强，可考虑降为Bosniak I级。

（4）Bosniak Ⅲ级

两种情况（1）1处以上厚壁或厚分隔（≥1处，≥4mm），CEUS增强；（2）不规则的囊壁或分隔（可见≤3mm的凸起，与囊壁或分隔呈钝角），CEUS增强，无结节样增强

*恶性程度约为50%。

*肾囊性病变合并出血或感染时，常规超声很容易将其划分至BosniakⅢ级，此时可行CEUS进一步识别，有助于避免一些不必要的手术。

（5）Bosniak Ⅳ级

1处以上结节，CEUS明显增强，呈结节样增强（≥1处，①可见≥4mm的凸起，与囊壁或分隔呈钝角，或②任意大小的尖锐凸起）

*恶性程度≥90%。

囊性肾透明细胞癌多囊多于单囊，多数囊内实性成分呈CEUS高增强；而囊性乳头状肾细胞癌则多为多囊，囊内实性成分多为低增强；而较为少见的多房囊性肾细胞癌（约占所有肾癌的1-2%）常表现为多囊而无结节样增强，囊壁和分隔呈轻-中度增强，很容易被划分至BosniakⅢ级，好在此类肿瘤恶性程度低，一般预后良好。

一般来说，肾囊性病变的囊壁或分隔越厚、分隔的数量越多，其恶性可能性越大，结合超声造影，有助于进一步明确病灶的性质。

最后，聊一聊肾透明细胞癌的超声造影表现！

典型的富血供型肾透明细胞癌呈【快进慢退高增强】。其达峰时多呈高增强，可能与恶性肿瘤分泌多量血管内皮生长因子形成大量新生滋养血管有关；而其快进慢退（同进慢退也不少见）可能与恶性肿瘤侵及肾叶间血管、段血管等上级肾血管有关；此外周边【环状增强】也很富有特征性，与肿瘤周边的肾实质、肾周组织受压有关，又称假包膜征。

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