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对于一名中晚期癌症患者来说，将健康的人的免疫细胞，经过体外培养扩增，然后回输到癌症患者体内能治疗癌症吗？这正是暨南大学生物医学转化研究院院长尹芝南教授带领的研究团队想要回答的问题。 近日，尹芝南研究团队公布了对8例晚期肝癌和10例晚期肺癌患者(接受细胞回输治疗次数均在5次或以上)进行随访的结果，从患者第一次输注同种异体γδ-T细胞开始，截至2021年9月这些患者的生存时间中位数为42.4个月(范围为30-50个月)，总生存率为5/18(27.78%)。 根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC) 发布的2020年全球最新癌症负担数据，2020年中国新发癌症病例457万例，2020年中国癌症死亡病例300万例，新发癌症人数位居全球第一。数十年来尽管许多科研人员付出了巨大的努力，但是癌症的死亡率并没有明显下降，尹芝南教授研究团队的努力能否为癌症患者打开新的生命之窗？尽管前期的临床研究结果令人振奋，但项目的产业化之路却遇到了挑战。如何在医疗技术创新和患者生命安全之间找到平衡？本报记者展开了调查。 回溯到7年前。得到确诊消息的时候，巫阿姨没想到自己的生命还能延续。 2014年11月，55岁的巫阿姨在体检中发现左下肺有结节。经过医学检验，巫阿姨被确诊为肺鳞状细胞癌（以下简称肺鳞癌）早期。医生告诉吴阿姨，肺鳞癌早期只要积极配合治疗，存活的概率还是有的。在医生的建议下，巫阿姨进行了手术切除治疗。可一年之后，癌细胞就进行了胸膜转移。“医生告诉我这种情况没有办法，只能化疗。”巫阿姨说，只要想活着就要接受化疗。2015年，在家人朋友的多方打听之下，巫阿姨辗转来到广州一家医院接受治疗。在之后的两年半时间里，巫阿姨接受了冷冻消融术、介入化疗和放射性粒子植入治疗，可癌细胞还是先后转移到了锁骨和左肾。对于绝大多数癌症患者来说，癌症带来的痛苦不仅是病痛的折磨和治疗的辛苦，更是不知何时又会转移的恐惧。病情反反复复让巫阿姨心灰意冷。 2017年12月，巫阿姨自愿参与了同种异体 Vγ9Vδ2-T 细胞免疫治疗临床研究。（同种异体Vγ9Vδ2-T 细胞以下简称同种异体γδ-T细胞）在健康人的外周血和淋巴器官中，大多数 γδ-T细胞主要是 Vγ9Vδ2-T 细胞，但还包括其他亚群的γδ-T细胞，如Vδ1T 细胞，但这些细胞所占比例很少。因此医生和患者交流的时候，担心复杂的学术名称记起来比较困难，所以一般对患者称之为γδ-T细胞。 图为T细胞分类及其亚群 “过去的治疗太痛苦了，有的治疗辐射很大，我很担心老伴的身体，不能因为照顾我让他再出问题。听到了医院在做相关的研究，我就主动报名参加。哪怕有一丝希望，我都想试一试。”在之后的10个月里，巫阿姨共进行了12次同种异体γδ-T细胞回输，之后巫阿姨的疗程告一段落。“从第一次细胞回输开始，将近3年来，我的病情都很稳定，其间没有发生过转移。” 2020年5月份，腰疼不止的巫阿姨在医院检查中发现，脊椎部位出现了肿瘤。巫阿姨来到医院咨询希望可以进行细胞回输，但医院告知，同种异体γδ-T细胞免疫治疗由于相关部门政策变化而暂停。 另一种方案 目前，手术切除、放疗、化疗是医学界治疗癌症的主要手段。国内外不少研究表明，细胞免疫治疗是更具前景的肿瘤治疗方案，细胞治疗产业成为全球生物医药、生命科技前沿探索最重要的领域之一。 细胞免疫治疗是采集人体免疫细胞，经过体外培养扩增，然后再回输到人体，来杀灭血液及组织中的病原体、癌细胞、突变的细胞等，同时也可以激活和增强机体的免疫能力。细胞免疫治疗包括树突状细胞疗法、DC+CIK细胞疗法、自然杀伤细胞疗法、CTL疗法、肿瘤疫苗等。 对于细胞免疫治疗，近来关注度最高的今年6月22日国家药品监督管理局批准上市的首款CAR-T细胞治疗药物——阿基仑赛注射液，也就是在网上引起热议的“一针120万人民币的抗癌药”。 CAR-T细胞治疗法主要是通过在体外对来自患者的T细胞进行基因改造，使其表达能够特异识别肿瘤细胞表面靶点的嵌合抗原受体，然后再回输到患者体内发挥抗肿瘤作用。通俗地说，CAR-T细胞治疗是技术人员通过对T细胞进行改造，给T淋巴细胞装上定位导航装置CAR（肿瘤嵌合抗原受体），将T细胞改造成“超级战士”，即CAR-T细胞。CAR-T细胞利用安装好的“定位导航装置”CAR，专门识别体内肿瘤细胞。 目前CAR-T细胞治疗法已在血液癌领域取得不少积极的成果。但CAR-T细胞疗法一方面价格昂贵,另一方面在实体瘤的治疗方面还未有明显突破。 事实上，国内外关于细胞免疫治疗的研究一直是热门领域。 图为尹芝南教授团队对于不同细胞免疫治疗的比较研究 近年来，不少研究表明γδ-T细胞拥有非特异性的识别机制，也就是说在对抗多种恶性肿瘤和传染性疾病方面都发挥着强大的作用。在采用患者自体γδ-T细胞应用于多种晚期实体瘤的临床试验研究中，γδ-T细胞显示出了良好的安全性及一定的疗效。但考虑到肿瘤患者本身免疫系统相比于健康人较弱，且频繁对患者抽血进行细胞培养、扩增与回输会更加重患者身体负担，采用自体γδ-T细胞回输治疗肿瘤的方案并非是上上之策。 所以，能不能大量培养和扩增来自健康人来源的γδ-T细胞（即同种异体γδ-T细胞），然后回输到癌症患者体内进行治疗？ 这并不是一种假想，国内外已经有大量理论表明同种异体γδ-T细胞治疗不会产生明显的副作用。尽管有理论支撑，但这种治疗方案面临的最大质疑还是接受治疗的患者是否会产生严重的免疫排异反应。从理论研究迈向临床证明其安全性与有效性，在尹芝南研究团队公开数据与成果之前，国内外还没有开展过大规模的临床试验进行验证。 喜人成果 2017年7月至2018年5月，尹芝南教授带领暨德康民研究团队对132例晚期肿瘤患者进行了414次细胞回输治疗。研究期间没有发生一例严重副作用，仅有部分患者产生了轻微的不良反应。 肺鳞癌患者巫阿姨表示，作为首批接受同种异体γδ-T细胞回输治疗的志愿者，在共计12次细胞回输中，她并没有特别的不良反应。“只有一次白细胞稍微有些低，但喝了几天牛奶、吃了几次鸡蛋后就升回去了。”巫阿姨告诉记者。 “2017年我进行了5次细胞回输，其间没有什么特别的不适，到现在也没有出现过复发的情况。”来自云南昆明的卵巢癌III期患者郜女士说，“我现在就把自己当作正常人，正常工作，正常生活。” 图为健康人来源的同种异体γδ-T细胞对肿瘤患者的治疗示意图 2020年9月16日Nature出版集团的国际知名学术期刊《Cellular & Molecular Immunology》在线发表了尹芝南团队首次在全球完成的同种异体 Vγ9Vδ2-T 细胞治疗晚期肿瘤的最新研究成果。治疗后，晚期肝癌、肺癌患者的中位生存期为42.4个月，总生存率达到 27.78%。这为肿瘤特别是晚期实体肿瘤患者带来了新希望。 尹芝南团队的同种异体 Vγ9Vδ2-T 细胞治疗晚期肿瘤的最新研究成果登上《Cellular & Molecular Immunology》网络版 截至2021年9月，研究团队对8例晚期肝癌和10例晚期肺癌患者(接受细胞回输治疗次数均在5次或以上)进行了随访，从他们第一次输注同种异体γδ-T细胞开始，目前这些患者的生存时间中位数为42.4个月(范围为30-50个月)，总生存率为5/18(27.78%)。 研究团队对接受同种异体γδ-T细胞治疗晚期肝癌、肺癌的患者进行了3年期随访，这是国内外首次公开发布同种异体γδ-T细胞治疗肿瘤的大规模临床观察结果。临床研究表明了健康人来源的同种异体γδ-T细胞在治疗中的安全性和有效性，公开的研究数据和成果回应了领域内多年来对同种异体γδ-T细胞用于临床的安全性担忧。研究还表明，该细胞无须基因工程改造，不仅杀伤力强大，而且成本相对低廉，基本为CAR-T细胞治疗费用的1/20到1/30左右。 这让尹芝南研究团队十分振奋，“如果能继续做更多的研究，攻克肿瘤特别是晚期实体肿瘤就有了新的希望。” 患者郜女士、巫女士（皆为化名）与尹芝南（左一）、暨南大学附属复大肿瘤医院徐克成（右一）合影。 艰难的进程 细胞免疫疗法在我国有超过20年的研究历史，在肿瘤治疗的临床观察中，细胞免疫治疗由于拥有广阔的前景而备受关注。不可否认细胞免疫疗法在治疗癌症方面的积极成果，但因其受到争议也使得相关政策不断收紧。 早在2009年3月，原卫生部发布文件《医疗技术临床应用管理办法》，表明“第三类医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性论证和伦理审查以及技术审核。”在同年6月公布的《卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知》中，自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术依据相关规定可以开展临床应用。且在同一年公布的《自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术管理规范》中，要求自体免疫细胞技术临床应用必须在三级甲等医院或省级及省级以上专科医院进行，且对自体免疫细胞制剂的制备、产品标准进行了规定。 2009年6月首批允许临床应用的第三类医疗技术目录部分截图 2014年4月，一名大二学生魏则西因被检查出患有晚期滑膜肉瘤，通过百度搜索到某医院并接受DC-CIK治疗后，于2016年4月病情恶化去世。除了百度搜索竞价排名之外，细胞免疫治疗也被推上舆论的风口浪尖。 2015年国家卫计委（现为国家卫健委）发布《限制临床应用的医疗技术（2015版）》，同时废止了2009年的《首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》,自体免疫细胞治疗技术被归类于临床研究项目，只能作为新技术的临床观察。根据我国《民法典》规定，为研制新药、医疗器械或者发展新的预防和治疗方法，需要进行临床试验的，应当依法经相关主管部门批准并经伦理委员会审查同意，向受试者或者受试者的监护人告知试验目的、用途和可能产生的风险等详细情况，并经其书面同意。进行临床试验的，不得向受试者收取试验费用。 细胞免疫治疗研究需要投入大量的精力、人力、物力、财力，如果没有一种收费模式，对于投资人来说就是没有回报的无底洞。这让很多投资人打了退堂鼓。 2017年，尹芝南教授团队与暨南大学附属复大肿瘤医院依据相关规定经正式立项和医院伦理委员会审批后，通过研究者发起了临床试验IIT（即investigator-initiated clinical trial，是指“研究者申请发起的临床研究”），研究团队在医院里开展了同种异体γδ-T细胞的临床前期研究。 2017年，CFDA（原国家食品药品监督管理总局）发布《生物制品注册分类及申报资料要求（试行）》《药品注册管理办法（修订稿）》将细胞治疗类产品规定按治疗用生物制品对应类别进行申报。这意味着，细胞治疗将会按照药品的监管规定进行规范化管理。“按照法规，新药要进行动物实验，然后进行人体实验。我们希望CDE（国家药品监督管理局药品审评中心，简称CDE）是否可以充分考虑我们团队在前期临床研究中的成果，能够减免某些动物实验的项目，推进研究的进程，同时是否可以考虑将我们的研究进入审批的快速通道，加速成果的落地和转化。”尹芝南教授表示。 2018 年6月研究项目到了结项的终点，加之政策的收紧，同种异体γδ-T细胞的临床研究出现停步。“魏则西事件的影响对我们的打击很大，加上也有其他一些细胞免疫治疗的死亡案例，和现行国家政策收紧的影响，大家不愿意去冒险。”研究团队的徐艳博士说。 “细胞免疫疗法虽然在艰难的进程中发展，但我们不会放弃，因为看到了希望。”研究团队的成员表示。 2019年3月29日，国家卫生健康委办公厅发布了《关于征求体细胞治疗临床研究和转化应用管理办法（试行）（征求意见稿）意见的函》（以下简称《征求意见稿》）。《征求意见稿》指出对体细胞临床研究进行备案管理，并允许临床研究证明安全有效的体细胞治疗项目经过备案在相关医疗机构进入临床应用，由申请备案的医疗机构按照国家发展改革委等4部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）有关要求，向当地省级价格主管部门提出收费申请，但临床研究阶段不得向受试者收取任何研究相关费用。 图片来源：中华人民共和国国家卫生健康委员会官网 这引起国内外学界和业界的广泛关注和讨论。支持者认为一旦实行可能会给肿瘤患者带来新的疗法和希望，反对者认为细胞免疫疗法在安全性和风险性等方面仍存在诸多未解决的问题。 问题与挑战 国内外不少专家都曾表示，细胞免疫治疗是一项非常复杂的系统工程，涉及的团队要有非常扎实的前期研究基础和预实验结果。 2018年在法国波尔多大学举行的第八届国际yδ-T细胞会议上（University of Bordeaux, 7-10th June 2018, France），尹芝南教授公布了首次利用体外扩增的异体Vγ9Vδ2γδ-T细胞回输治疗多种晚期癌症的初步临床结果，引起了在场各国γδ-T细胞研究学者的巨大反响。“我们进行了400多次的细胞回输，做了大量的临床研究，并随访了多位患者。我们首次公开研究成果，这在国际上都是前所未有的。由于研究成果的突破，我们国家还拿到了第九届国际γδ-T细胞会议的举办权。”对于同种异体γδ-T细胞免疫治疗在晚期实体肿瘤领域的广阔前景，尹芝南教授表示很有信心。 图为2018年尹芝南教授（左二）率队参加第八届国际γδ-T细胞会议 能够对肿瘤治疗进行突破性研究，对于肿瘤患者来说是一个利好的消息。但谁来对患者的安全和治疗的有效性负责？不能再出现下一个“魏则西”了，这成为细胞免疫治疗面临的首要问题。 在血液来源安全性和规模性上，细胞免疫治疗也存在挑战。同种异体γδ-T细胞的临床应用安全性需要保证血液来源于健康供体，而在尹芝南教授团队的研究中，为了避免传染病等风险，血液来源较为有限。在团队临床研究的几年里，健康人血液的来源一般是招募志愿者献血。“我们招募的志愿者一般都是研究团队的师生、相熟的朋友等，这些人员我们对他们的健康情况比较了解。而且制备γδ-T细胞之前，这些供者的身体状况以及他们所捐献的血液也必须经过三甲医院正规的临床检测，从而保证供者和血液符合相关政策的要求。”研究团队一名工作人员透露。在前期的研究中，这样有限的方式可以满足研究所需，一旦研究可以大规模转化，血液需求量大，细胞提取可能无法跟上产业化的要求。此外不同研究机构和医疗机构的供血安全性由谁负责，仍有模糊的地带。健康人来源的血液成为同种异体γδ-T细胞产业化进程中需要直面的现实问题。 在细胞免疫治疗中，无论是自体细胞还是异体细胞，都需要进行体外细胞培养、扩增等过程，这就对细胞冻存提出严格的操作标准。 此外，医疗机构和研究机构如何证明治疗的有效性，也在不断拷问细胞免疫治疗。针对同种异体γδ-T细胞回输需要做多久、何时会起效等大家关心的问题，尹芝南教授表示，理想的是6到8次的治疗会起效果。但对于不同的疾病多久有效，什么时候有效，这些都在探索中。 目前，尹芝南教授已联合珠海市人民医院即将开展两项针对晚期肝癌的IIT。这是一个多中心的合作项目，项目会在多家医院同时或相继开展相关的临床研究。据悉珠海市人民医院是牵头单位，参与单位中涵盖多家广州的医院。 目前，研究团队同时与一家CRO公司（全称为Contract Research Organization，指合同研发服务组织）合作，由该公司与CDE进行接触和沟通，积极推动同种异体γδ-T细胞免疫治疗的药物申报进程。 在寻求战胜肿瘤的道路上，科研人员的研究从未有过放弃的时候，患者与疾病的斗争也丝毫没有停歇的时刻。同种异体γδ-T细胞免疫疗法在肿瘤攻克上带来了新的希望，然而细胞免疫治疗的发展和研究路途依旧任重而道远。这需要政府、科研人员、企业和患者共同努力，为科学创新和安全医治上找到平衡点，形成一套完善的发展路径。 （以上受访患者皆为化名，患者及研究团队照片已取得患者及研究团队授权使用） 文/广州日报·新花城记者：杨朝露、何涛 图/广州日报·新花城记者：杨朝露（部分图片由受访者提供） 广州日报·新花城编辑：赵小满 |
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