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长按识别二维码加入专业年会员 TSCI指各类创伤因素导致脊柱结构的完整性被损害或破坏，包括椎骨、椎间盘、稳定脊柱的韧带及椎旁肌肉的损伤导致椎管内神经结构（包括脊髓和神经根）及其功能的损害，出现损伤水平及以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍。TSCI很常见，尽管对其发病机制的认识有所提高，其早期识别和治疗也有所改善，但是脊髓损伤仍是毁灭性事件，常会造成重度和永久性残疾。TSCI发生率达236～4187/100万；其中，中国TSCI年患病率为23.7～60.6/100万。TSCI好发年龄为18～32岁。 从发病部位分析，颈髓TSCI最为常见，占所有TSCI的55%～75%，其次为胸髓、腰髓。正确处理TSCI显得尤为重要，早期准确、合理、规范的治疗可以有效提高治愈率、降低致残率、恢复肢体功能、改善患者生存质量。 TSCI往往合并以下任何一种或多种情况：
TSCI在病理生理学上分为原发性和继发性损伤，在时间上可分为急性（<48 小时）、亚急性（48 小时至 14 天）、中间（14 天至 6 个月）和慢性（> 6 个月）阶段。最初的创伤事件（即原发损伤）会立即造成脊柱的机械破坏和脱位，从而导致脊髓受压或横断。这种损伤的焦点区域会损伤神经元和少突胶质细胞（即中枢神经系统 (CNS) 的髓鞘形成细胞类型），破坏脉管系统并破坏血-脊髓屏障。总之，这些事件立即引发持续的继发性损伤级联反应，导致脊髓进一步受损和神经功能障碍。 A| 脊髓的初始机械损伤引发继发性损伤级联反应，其特征在于急性期（即损伤后 0-48 小时），表现为水肿、出血、缺血、炎症细胞浸润、细胞毒性产物的释放和细胞死亡. 这种继发性损伤会导致神经元和神经胶质细胞（如少突胶质细胞）坏死和/或凋亡，从而导致脱髓鞘和神经回路的丧失。 B| 在亚急性期（受伤后 2-4 天），由于持续的水肿、血管血栓形成和血管痉挛，会发生进一步的缺血。持续的炎症细胞浸润会导致进一步的细胞死亡，并形成囊性微腔，因为细胞和脐带的细胞外结构受损。此外，星形胶质细胞增殖并将细胞外基质分子沉积到病灶周围区域。 C| 在中期和慢性期（2 周到 6 个月），轴突继续退化，星形胶质细胞疤痕成熟，成为一种有效的再生抑制剂。囊腔合并以进一步限制轴突再生和细胞迁移。 图源：Ahuja CS, Wilson JR, Nori S, Kotter MRN, Druschel C, Curt A, Fehlings MG. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers. 2017 Apr 27;3:17018.
脊髓损伤的继发性、进展性机制往往在原发性损伤之后数分钟内开始，并在数小时内进展，在临床上有时会表现为，起初呈不完全性脊髓综合征的患者在头8-12小时内出现神经功能恶化。 作为这些继发性过程的结果，脊髓水肿在损伤后数小时内出现，在伤后第3日至第6日之间达到最大程度，第9日后开始消退，并逐渐被中央出血性坏死所取代。
脊髓损伤患者通常有脊柱骨折部位的疼痛，但不出现疼痛并不一定能排除TSCI。TSCI患者经常存在伴随的脑部和全身性损伤(如血胸、肢体骨折和腹内损伤)，这可能会限制患者报告局部疼痛的能力。这些因素也会增加TSCI患者初始评估和治疗的难度，影响预后。 1.评估脊髓损伤严重程度 大约半数的TSCI会累及颈髓，表现出四肢轻瘫或四肢。采用美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)量表对脊髓综合征的严重程度进行分类：
  ASIA 评分量表。来源：asia-spinalinjury.org 是否完全性损伤的评定以最低骶节(S1～5)有无残留功能为准：
2.脊髓损伤的类型 对于不完全损伤，几种神经功能缺损与 SCI 综合征相关，包括中央脊髓综合征、Brown-Séquard 综合征（也称为半脊髓综合征）、前脊髓综合征和后脊髓综合征。 主要下行运动束为黄色，主要上行感觉束为蓝绿色（a）。脊髓损伤 (SCI) 综合征患者表现出的感觉运动丧失模式可以通过对特定脊髓束的损伤而保留其他束来解释: （b）在存在颈椎病情况下，相对轻微的创伤后可出现急性中央脊髓综合征，其特征为：上肢运动功能受损较下肢更严重、膀胱功能障碍以及损伤平面以下不同程度的感觉丧失。中央脊髓综合征患者上肢与下肢不成比例的运动障碍可能是由于皮质脊髓束的完全、非选择性损伤（被认为传递与精细手和手指运动相关的冲动），但锥体外束（被认为控制大腿和近端手臂）的保留动作）。 （c）Brown-Séquard 综合征患者不同程度的感觉运动、疼痛和温度损失（即检测到对侧疼痛和温度损失低于同侧感觉运动损失几个水平）可以通过以下讨论来解释多个脊髓节段的外侧脊髓丘脑束。 （d）前脊髓综合征由于皮质脊髓束损伤导致完全运动麻痹，继发于脊髓丘脑束损伤的痛觉和温度觉丧失，但保留轻触觉和本体感觉（因为这种损伤通常保留了背柱）。 （e）后脊髓综合征结果相反，轻触觉和本体感觉丧失，但运动功能和疼痛和/或温度感觉保留。 一过性瘫痪和脊髓休克 脊髓损伤后，可能立即出现损伤平面以下所有脊髓功能的生理性丧失，伴有弛缓性瘫痪、感觉缺失、大小便失禁和反射活动消失。男性患者，尤其是颈髓损伤的，可能会发生阴茎异常勃起。还可能出现心动过缓和低血压，除脊髓损伤外找不到其他原因。这种生理状态改变可能持续数小时至数周，有时被称为脊髓休克。 事故发生现场 在事故发生现场，创伤患者的初步评估遵循ABCS优先方案：气道(Airway)、呼吸(Breathing)、循环(Circulation)和脊柱(Spine)。如果患者头部受伤，意识丧失或意识模糊，或者主诉脊柱疼痛、无力和/或感觉丧失时，应假定存在创伤性脊柱损伤。应当格外小心，尽量不移动脊柱，以防更多的脊髓损伤。尽量减少脊柱移动的技术包括使用滚木式侧翻动作、用背板进行转移和放置坚硬的颈托。 怀疑TSCI导致的脊髓损伤患者，应掌握好以下搬运原则，防止加重脊髓二次损伤的发生： (1)首先使患者脱离危险环境，转移至安全区域。切忌强行牵拉、扭曲患者肢体，防止加重血管、软组织和脊柱脊髓的损伤。 (2)存在颈椎骨折时，用衣物等填塞于头颈两侧，使头颈固定、保持不动。 (3)怀疑胸腰椎骨折，应让患者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，3～4人协同用力，保持头、脊柱在同一轴线上，使患者平稳卧于硬担架或硬板床上，固定脊柱为正直位。腰部也可用衣物、枕头等垫紧，防止转移患者途中体位变动。 急诊室 急诊室内的处理继续遵循ABCS方案将评估及稳定病情的措施进行了先后次序区分。急性SCI管理的最重要组成部分之一是通过避免全身性低血压和支持平均动脉压来维持足够的脊髓灌注。低血压是 SCI 后常见的；根据主要回顾性临床研究的结果，2013 年 AANS/CNS SCI 指南建议避免全身性低血压（收缩压 <90 mmHg）并在术后前 7 天保持平均动脉压在85~90mmHg之间。此外，血氧饱和度应维持在≥90%，并应尽快采取预防措施以防止深静脉血栓形成。与其他损伤有关的危及生命的优先情况，如全身性出血、呼吸困难或气胸，可优先于脊髓损伤进行处理。
后续处理 非手术治疗 1.甲基强的松龙琥珀酸钠 从历史上看，围绕SCI的医疗管理最具争议的问题是在损伤的急性期静脉注射高剂量甲基强的松龙琥珀酸钠 (MPSS) 的适用性。以往认为大剂量的甲强龙(MP)冲击治疗对神经的恢复是有效的，甚至有人采用48h给药的方案，但是在临床使用中有学者发现患者并没有因为激素剂量的增加而获益，反而增加了出血、败血症及肺炎等并发症的发生率，因此2017 年AOspine的指南中明确指出仅仅在伤后8h内可以使用大剂量的MP治疗，推荐采用24h给药的方案，首次给药在15min内完成，采用30mg/kg的浓度进行快速注射，剩余23h内采用5.4mg/kg/h的剂量维持滴注，但应在使用前详细评估患者是否存在激素冲击的禁忌证。 2.其他药物：神经节苷脂、利鲁唑、米诺环素、促红细胞生成素、性激素、促轴突生长剂、粒细胞集落刺激因子、镁剂及丹参川芎嗪等药物可能对脊髓经修复有促进作用。 3.低温治疗：低温治疗(32～34℃)可以降低中枢神经系统的基础代谢率、减少炎性细胞的活化，已成功地应用于新生儿缺氧缺血性脑病及心脏骤停的治疗，但对于低温治疗在急性脊髓损伤治疗的安全性及有效性仍需在后续的临床研究中进一步探索。 手术治疗 已有研究证实脊髓损伤后脊髓内压力显著增高，且压力越高，患者的预后越差。传统的椎板减压术作为临床上经典的术式，可以解除脊髓周围椎板及韧带增生所致的压追，已被运用于治疗ASCI。 对于ASCI存在脊髓广泛水肿和／或髓内血肿的患者，借鉴骨筋膜室综合征的处理经验，早期解除脊髓内外的机械性压迫，打破脊髓缺血-水肿-缺血的恶性循环，对于减轻继发性脊髓损伤，促进神经功能的恢复是至关重要的。硬脊膜切开术则可消除硬脊膜对水肿脊髓的束缚，恢复硬膜外静脉及脊髓动静脉的血供，减轻继发性损伤，有利于患者脊髓神经功能的恢复。 尽管硬膜切开术对于缓解脊髓内部的压力，清除硬膜下的血肿是有益的，但是除了硬脊膜，脊髓同时还受到软脊膜及蛛网膜筋膜层的束缚。借鉴骨筋膜室综合征筋膜全层切开减压的处理原则，理论上全层切开硬脊膜、蛛网膜及软脊膜对于减轻脊髓水肿是必要的。软脊膜切开术也便于进一步清除髓内血肿，松解髓内粘连带，改善脑脊液循环。但是如何能够精确地切开上述各层筋膜层，同时尽可能避免手术对内侧脊髓的影响仍需后续研究来进一步探索。 筛查性评估 传统上，所有创伤患者均需行全套颈椎摄片后才能取下颈托，但目前依据临床决策规则将患者分为高风险和低风险两类。若因意识混沌或意识模糊而无法对TSCI进行临床评估，应假定有TSCI直到证实并非如此。筛查性影像学检查的指征和合适选择详见其他专题。 X线平片 神经系统检查后，X线平片检查可对各椎体的排列、骨折和软组织肿胀进行快速评估，对于疑似创伤性脊椎损伤和/或TSCI的患者，其通常是首先进行的评估方法。全套颈部X线检查包括前后位、侧位和齿状突开口位片检查。如果怀疑患者存在侧面肿块或者关节突关节损伤或损害，可能需要行斜位片检查。成像区域应尽可能包括全部颈椎和T1椎体的顶端。肌肉发达的男性发生颈部损伤时，为了更好地使下部颈椎显影，可沿直线向足部方向向下牵拉双侧手腕以向下牵拉肩部。如果下颈椎水平和T1顶端未充分显影，应该采取游泳者位摄片(swimmer's view)。尽管有平片漏诊颈椎损伤的报道，但是在对枕部到T1顶端进行充分的平片图像采集并解读后，漏诊严重损伤的情况很罕见。 颈椎后伸型骨折并颈髓挫裂伤。MRI上脊髓内可见条片状长T1长T2信号影。 如果存在颈椎损伤的神经系统体征和症状，但X线平片检查结果正常，则需要进一步影像学检查。 胸部或腰部疼痛的患者，尤其伴有相应神经功能障碍时，也需要对胸椎和/或腰椎采集侧位、前后位X线平片，有时还需要斜位平片。此类脊柱损伤(尤其是伴有神经功能障碍时)需要进一步影像学检查。 CT 前瞻性研究报道，螺旋CT探测脊柱骨折的敏感性要高于X线平片，对颈椎骨折尤其如此。也可在患者保持仰卧位的情况下完成这项检查。当需要头部CT来排除头部损伤时，可能最为经济省时的做法是初始颈部影像学检查同时行头部CT。 X线平片或CT筛查出所有异常后，对存有疑问的区域进行更加薄层的CT扫描跟踪，按需采用精细的2mm扫描层面。也应对平片显示不佳的区域进行进一步成像。此项检查对确定脊柱骨折非常敏感。因为CT的敏感性比平片更高，所以疑似有脊柱损伤但平片显示正常的患者也应该进行CT检查。CT在评估椎管通畅方面也优于平片。CT还可对椎旁软组织进行一定评估，也可能对脊髓进行一定评估，但在这方面不如MRI。
CT示椎体爆裂骨折,椎体及左侧椎板多发骨折,并可见椎体后缘骨质突入椎管内压迫脊髓（A）;X线片示T12椎体明显压缩,椎体横径增宽,椎弓根距离增宽,MRI示椎体后缘骨折块突入椎管（B） 脊髓造影 在可行MRI的情况下，几乎从不进行可溶性造影剂脊髓造影检查，但在无法进行MRI检查且疑似存在椎管损伤时，仍可选择脊髓造影联合CT。 MRI 尚未确定MRI用于急性TSCI评估的适应证。 MRI的主要优势在于能提供关于脊髓、脊柱韧带、椎间盘和椎旁软组织的详细成像，成像效果优于CT，并对检测硬膜外血肿有更高的敏感性。然而，CT在评估骨性结构方面优于MRI。在TSCI的最早期阶段，如果没有脊髓横断伤或髓内出血，MRI对脊髓损伤并非完全敏感。MRI有其他缺点：安装心脏起搏器及体内有金属异物的患者禁忌MRI检查；生命支持设备可能与MRI检查不兼容；检查时患者处于封闭的状态，这对于监测生命体征和维持气道通畅来说可造成一定风险。 尽管如此，如果患者的临床状态允许，MRI可补充CT，提供关于脊髓损伤程度和机制方面的有价值的信息，这可影响治疗和预后。对于疑似存在TSCI、但CT检查结果呈阴性的患者，也需要进行MRI检查，以发现隐匿性的韧带或椎间盘损伤或者硬膜外血肿。一篇系统评价纳入了已报道的病例系列研究，发现CT检查结果阴性后继续进行MRI检查的患者中，5.8%有创伤性脊柱损伤。尽管有人提出非警觉的患者除了CT之外需行MRI以排除TSCI，但一项病例系列研究表明，如果观察到意识混沌的患者具有大致正常的四肢运动，CT扫描就已足够。 无放射影像异常的脊髓损伤 有一类TSCI称为无放射影像异常的脊髓损伤(spinal cord injury without radiographic abnormality, SCIWORA)，是在MRI应用之前命名的，是指具有脊髓病变但X线平片或CT检查无创伤性脊椎损伤证据。因为MRI可提供更优质的脊髓成像，所以能够发现表面上无骨性异常但仍存在的脊髓损伤。尽管如此，一些SCIWORA患者通过MRI检查也没有可检出的病变。 对此现象的普遍解释是一过性韧带变形，引起轻微的脊柱骨性变形，随后自发复位。这在儿童中更为常见，因其椎旁肌肉较弱、脊柱韧带弹性好且周围软组织比较松弛，不能保护脊髓免受外力的损伤；但也可见于成人。 SCIWORA其他可能的机制包括：放射影像学检查难以发现的椎间盘突出、硬膜外或髓内出血、椎间盘破裂进入根动脉形成的纤维软骨栓子以及创伤性主动脉夹层伴脊髓梗死。MRI对这些情况的诊断非常有价值。 参考文献 [1]Robert R Hansebout, Edward Kachur. acute traumatic spinal cord injury.UptoDate临床顾问.https://www./contents/zh-Hans/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=acute-traumatic-spinal-cord-injury&source=search_result&selectedTitle=1~56&usage_type=default&display_rank=1 [2]曹烈虎, 牛丰, 张文财, 等. 创伤性脊柱脊髓损伤康复治疗专家共识(2020版) [J] . 中华创伤杂志, 2020, 36(5) : 385-392. [3]杨俊松,郝定均,刘团江,刘鹏,贺宝荣,闫亮,许晓舟,拓源,薛鹏,李广林.急性脊髓损伤的临床治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2018,28(4):368-373.DOI:10.3969/j.issn.1004-406X.2018.04.13. [4]Ahuja CS, Wilson JR, Nori S, Kotter MRN, Druschel C, Curt A, Fehlings MG. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers. 2017 Apr 27;3:17018. [5]书名：骨与关节疾病影像诊断学（第2版），作者：梁碧玲，出版社：人民卫生出版社，出版时间：2016/10/1 |
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