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李某某，男，52岁。2021年7月12日初诊。患者既往有慢性胃炎病史十余年。半月前因食粽子，后又淋雨而突感胃疼，疼痛呈阵发性，恶心，嗳气，泛酸，曾服胃复安、元胡止疼片，以及静脉点滴奥美拉唑皆无效，针灸治疗，稍有小效，但过后诸症依旧。无奈求余治疗。刻下：胃疼胀满，呃逆，时有恶心，胸闷，无食欲，食后疼痛加重，大便少且不爽快。腹诊：胃脘压疼。舌苔腻而微黄，脉象滑实有力。处方：柴胡20g，黄芩15g，半夏20g，大黄20g，同煎，芒硝（冲服）25g，白芍30g，枳壳30g。1剂，水煎服。药后患者大泻3次，胃痛顿减，恶心嗳气皆无。再方：枳壳20g，白术10g，厚朴20g，半夏20g，茯苓20g，苏梗15g，甘草6g。5剂，水煎服。患者电话告知，5剂药后，诸症今消。 体会：本案患者之胃疼乃积滞所致，临床此类患者尤多，而西医药物治疗效果不佳。一些中成药如健胃消食片、保和丸、鸡内金等药，虽然有消食化滞之功，但却力量不大，往往难以中的。一些时方家多处以焦三仙、槟榔、莱菔子等药，也是杯水车薪，无济于事。其实此类患者从经方方证来辨，多属于大柴胡汤证。我临证经验：只要上腹部压疼、拒按者，不管其他症状，可以径用大柴胡汤。此为大柴胡汤应用之秘也！《金匮要略》言：“心下满而痛者，大柴胡汤主之。”良有以也！积滞胃疼发病突然，痛苦难当，如瞻前顾后，举棋不定，药少量轻，焉能有效？故只要辨证准确就当毅然施以霸道之治，切莫畏惧方中剂量雄猛。方中大黄当为主药，剂量要大，本应先下，但考虑到病家麻烦，所以与他药同煎，这样力量会弱一些，因此用量就要偏大点。大黄所谓将军，因其有推墙倒壁之功，患者如果大便干燥时，单用大黄多有腹痛而便难下之症，而加用芒硝增加了肠内渗透压，不仅使大黄增效，且运用安全。本患者用大柴胡汤泻下浊物后，马上改方，以枳术汤合半夏厚朴汤消食健脾，理气除胀，终收佳效。 |
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