 浅谈顾植山“三虚”致病说续海卿 顾植山 本文刊于《中医学报》2021年6月10日第6期 摘要:顾植山教授根据《黄帝内经》提出了天虚、人虚和邪虚的“三虚”致疫说。天虚指自然界变化节律失常;人虚指人体抗病能力不足;邪虚指直接致病源的侵犯。无论外感病或内伤病，人虚是基础和关键;虚邪是直接致病因素;天虚是诱发因素。人体具有自组织、自调节、自修复、自稳定的能力，正气存内，邪不可干。故《黄帝内经》既强调固护正气，又重视避其毒气，“避虚邪以安其正”。“三虚”致疫说较为完整地指出了疫病产生的三大因素，体现了中医三因制宜的特点。 关于中医的病因病机学说，一般中医教材都认为包括外感风寒暑湿燥火六淫和内伤七情、饮食劳倦等。《金匮要略》指出:“千般灾难，不越三条:一者，经络受邪，入藏府，为内所因也;二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也;三者，房事、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”宋代陈无择著《三因极一病证方论》，继承发展了《黄帝内经》和《伤寒杂病论》等病因学理论，创立了病因分类的“三因学说”。指出:“是欲知致病之本也。然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因;七情，人之常性，动之者先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因;其饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎狼毒虫，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”当今疾病的病因病机复杂，三因学说无法对复杂病机的变化进行把握，顾植山教授以《黄帝内经》为基础，提出了“三虚”致疫病因说。笔者推而广之，认为疾病之病因病机不外乎“三虚”，现浅谈如下。 1 人体何以生病 中医认为，人是自然界的产物。《素问·宝命全形论》曰:“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成。”“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”人与自然界是和谐统一的整体。当人与自然界的和谐关系遭到破坏，人体不能适应自然界的变化时，就会产生疾病。这是《黄帝内经》最基本的病因观，即天人相应观。在天人相应关系中，正气的作用很强大，只要正气足就不容易患病。《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·刺法论》曰:“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者?岐伯曰:不相染者，正气存内，邪不可干。”这说明疾病的发生，取决于内外两个因素，外因指虚邪之风和疫疠之邪，内因指人体的正气。疫病的发生取决于致病源和人体正气两个方面。人体正气强盛，可以防止病邪入侵。不管是虚邪之风或是疫疠之气，都是致病源，统称为虚邪，只是疫疠之气的致病力更强罢了。人体正气虚弱，称为身虚。“两虚相合”才能致病。而正气的强盛可以防止病邪即“虚邪”的入侵。吴有性在《温疫论》中对《黄帝内经》这一理论做了具体的阐述:“本气充实，邪不能入，《经》云:'邪之所凑，其气必虚’。因本气亏虚，呼吸之间，外邪因而乘之。昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饮食者不病。疫邪所着，又何异耶?”这说明即使面对致病力强的疫疠之气，只要人体正气强盛，也不容易被侵犯。由此可见，人体发生疾病的原因，是由于“两虚相合”所致，即虚邪和身虚两方面因素相合才会发生疾病。同时，“两虚相合”致病还要有时机，即也与天气变化有关，也就是还要遇到“天虚”。因此，顾植山教授提出了“三虚”致疫说。 《灵枢·本神》曰:“天之在我者，德也，地之在我者，气也。德流气薄而生者也。故生之来谓之精，两精相薄谓之神，随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心之所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”说明人体是由在天之气下流与在地之气上浮结合形成的。即由天之气和地之形和合化生。“天德”包括精神魂魄等。《灵枢·天年》曰:“黄帝曰:何为神?岐伯曰:血气已和，营卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”人身上有天气和地气，同时也有神气即人气，所以疾病的发生是由天气、地气和人气共同作用所引起的，治疗疾病也需要天气、地气和人气的共同作用。天气和地气是天虚，人气和致病因素是人虚，“三虚”相合导致了疾病发生。 2 何为“三虚” 顾植山教授根据《黄帝内经》提出了“三虚”致疫说，即天虚、人虚和邪虚(虚邪)。天虚指自然界变化节律的失常，人虚指人体抗病能力的不足，邪虚指直接致病原的侵犯。“三虚”致疫说较为完整地指出了产生疫病的三大因素。《素问·刺法论》曰:“人气不足，天气如虚……鬼邪干人，致有夭亡……一藏不足，又会天虚，感邪之气。”“天虚而人虚也，神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡也。”所谓“邪鬼”“五尸鬼”，在《黄帝内经》中统称“虚邪贼风”，就是现代医学所说的致病因素。 “虚邪贼风”即邪虚，或称为虚邪，乘人虚和天虚而伤人为病，故称为“三虚”。《灵枢·岁露论》曰:“黄帝曰:愿闻三虚。少师曰:乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤，是谓三虚。故论不知三虚，工反为粗。”故云“三虚”是致病的关键。 《灵枢·岁露论》曰:“黄帝闻于少师曰:余闻四时八风之中人也，故有寒暑，寒则皮肤急而腠理闭，暑则皮肤缓而腠理开，贼风邪气，因得以如乎?将必经八风之虚邪，乃能伤人乎?少师答曰:不然。贼风邪气之中人也，不得以时。然必因其开也，其入深，其内极病，其病也卒暴;因其闭也，其入浅以留，其病也得以迟。黄帝曰:有寒温和适，腠理不开，然有卒病者，其故何也?少师答曰:帝弗知邪入乎?虽平居，其腠理开闭缓急，其故常有时也。黄帝曰:可得闻乎?少师曰:人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理稀，烟垢著。当是之时，遇贼风则其入深。至其月廓空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，月焦薄，烟垢落。当是之时，遇贼风则其入深，其病人也卒暴。黄帝曰:其有卒然暴死暴病者何也?少师曰:三虚者，其死暴疾也;得三实者，邪不能伤人也。”人体腠理的开合随着自然界寒暑阴阳的变化而变化。贼风邪气伤人，因其开合有轻重浅深，如月满则腠理稀，虽遇贼风，其入浅不深，月廓空则腠理开，遇贼风则其入深，其病也卒暴。若逢三虚，则有卒然暴死暴病者。 所谓“三虚”，指人体脏腑之虚，即人气之虚;“乘年之衰，逢月之空，失时之和”之天虚;“贼风所伤”之虚邪。这是疾病发生的真正原因。顾植山教授认为，“三虚”致疫说较为完整地指出了产生疫病的三大因素。即天虚、人虚和病邪(虚邪)。所以中医诊治疾病，辨证论治，要辨天、辨人、辨病证。中医的三因制宜原则，即来源于此，即因人、因地、因时制宜，体现了中医的“三虚”致病说。 《素问·刺法论》曰:“黄帝问曰:人虚即神游失守位，使鬼神外干，是致夭亡，何以全真?愿闻刺法。岐伯稽首再拜曰:昭乎哉问!谓神游移失守，虽在其体，然不致死，或有邪干，故令夭寿。只如厥阴失守，天以虚，人气肝虚，感天重虚……人病心虚，又遇君相二火司天失守，感而三虚，遇火不及，黑尸鬼犯之，令人暴亡……人脾虚，又遇太阴司天失守，感而三虚，又遇土不及，青尸鬼邪，犯之于人，令人暴亡……人肺虚，遇阳明司天失守，感而三虚，又遇金不及，有赤尸鬼犯人，令人暴亡……人肾病，又遇太阳司天失守，感而三虚，又遇水运不及之年，有黄尸鬼，干犯人正气，吸人神魂，致暴亡……”这段经文说的就是“三虚”致病的具体运用。 3“三虚”致病说对辨证论治的指导意义 中医治病讲究辨证论治，辨证论治讲究三因制宜。三因制宜具体体现了“三虚”致病说的内容和要点。针对“三虚”，即天虚、人虚和虚邪，临床诊治疾病应该注意辨天、辨人、辨病证。用五运六气学说辨证论治能够全面体现辨天、辨人、辨病证的全部内容。 人和自然界都是不断运动变化的，人与自然界的运动变化都是有一定节律的。《黄帝内经》总结了自然界的周期性变化规律，创立了“五运六气”学说。人体五脏六腑、十二经络等中医理论，都是人体与自然界五运六气相对应而产生的。“天虚”就是五运六气的失常，就是自然界周期节律变化的失常。《素问·八正神明论》曰:“星辰者，所以制日月之行也，八正者，所以候八风之虚邪，以时至者也;四时者，所以分春秋冬夏之气所在，以时调之也。八正之虚邪，而遇之勿犯也。以身之虚，而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五脏，工候救之，弗能伤也。故曰:天忌不可不知也。”“虚邪者，八正之虚邪气也。”这说明“天虚”在人体发病过程中有重要的作用。“以身之虚”“而逢天之虚”“两虚相感”，虚邪即“八正之虚邪气”侵入人体而发病，即“三虚”致病。 对于“三虚”致病因素来说，在外感疾病中，“天虚”的因素更重要;在内伤疾病中，“人虚”的因素更重要。外感病有“戾气”和“伏气”的概念。西晋王叔和在《伤寒例》中说:“中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”中而即病者，说明“三虚”相合而发病;中而不即病者，说明只有“虚邪”，而没有“天虚”和“人虚”。如果至春夏遇到“人虚”和“天虚”，则“三虚”相合而发为温病和暑病。 所谓“虚邪”与“天虚”有关，东晋葛洪在《肘后备急方》中说:“其年岁月疠气兼挟鬼毒相注，名曰温病。”这里的鬼毒就是“虚邪”，疠气应作“戾气”，就是“天虚”。《诸病源候论》中“乖戾之气”，即不正常的运气。戾气影响人体可以即时发病，称为“时气病”;可以不即时发病，成为一种潜伏因素，遇到“鬼毒相注”时再发病，这种潜伏因素就叫“伏气”。疠气发病与伏气发病多为湿热、温毒、火邪，故吴又可著有《温疫论》;吴鞠通著有《温热论》;刘完素则有“六气皆从火化”之说，都突出了“火”在六气中的主导地位。顾植山教授研究表明，疫病多在少阴君火和少阳相火失和时发生。 不管是外感病还是内伤病，“三虚”是致病的基础。外感病以“疠气”为主，而内伤病虽也有“三虚”之因素，但更侧重于“人虚”，李东垣是这种理论的代表。李东垣创立的补中益气汤，内伤外感病都能治疗。清代高鼓峰说:“东垣此方，原为感证中有内伤一种，故立此方以补伤寒书之所未及，非补虚方也。今感证家多不敢用，而以为调理补虚服食之药，则谬矣。调理补虚，乃通其义而转用者耳”。 明确病因是中医辨证论治的基础。对于各种致病因素来说，无论内伤外感，如不能正确把握“六气”病因，就难以在辨证论治中体现天人相应的中医本色，也就难以针对病因，即“三虚”治疗。这样就没有找到中医真正的治病方法和途径。 在“三虚”致病因素中，“人虚”是基础和关键;“虚邪”是直接致病因素;“天虚”是诱发因素。人体具有自组织、自调节、自修复、自稳定的能力。对于多数疾病来说，通过动员发挥人体自身的能力即可以治愈。因此，《黄帝内经》既强调固护正气的重要性，又重视“避其毒气”“避虚邪以安其正”。 固护正气的方法包括精神调摄、顺应自然、饮食节制和藏精固本等方面。中医非常重视人的情志变化与身体健康的关系。认为七情内伤为主要的致病因素之一。《灵枢·口问》曰:“夫百病之始也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处。大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉空虚，血气次，乃失其常。”“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。“愁忧者，气闭塞而不行”(《灵枢·本神》)。“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”(《素问·举痛论》)。因此，情志失常不仅可以致病，而且病后可因情志刺激而使病情加重，这也是“人虚”的内容。故保持神志安定、情绪畅达，从而使正气旺盛，人体抗病能力增强，故曰:“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”(《素问·上古天真论》)。 《灵枢·本神》曰:“故智者之养生也，必顺四时而适寒温，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生。喜乐者，神惮散而不藏。愁忧者，气闭塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡而不收。”《素问·上古天真论》曰:“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”顺应四时的阴阳变化，是养生保健、固护正气、避免“人虚”的重要措施和方法。《素问·四气调神大论》提出:“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”，若不顺从四时规律，“逆其根则伐其本，坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。” 饮食调节在养生保健、防病治病、固护正气、抵御外邪方面具有重要作用。中医认为脾胃为后天之本，气血生化之源。《黄帝内经》认为:“人以胃气为本”，四季脉皆“以胃气为本”(《素问·平人气象论》)。“五脏皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”(《素问·玉机真脏论》)。“胃不和则精气竭”(《素问·厥论》)。因此，饥饱无常、饮食不节不但损伤脾胃，也会影响人体整体功能，降低抗病能力。李东垣《脾胃论》对《黄帝内经》重视脾胃的思想进一步发挥，并制定了补中益气汤等方药，对治疗内伤和外感杂病发挥了重要作用。 藏精固本也是养生保健、防病治病的重要措施。《黄帝内经》曰:“冬不藏精，春必病温。”即冬天善于藏精养生的人正气充足，开春就有抵御温邪侵袭的能力。《素问·金匮真言论》曰:“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”“冬伤于寒，春必病温”。另外，藏精固本要求人们注意生活要有规律，避免“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无常”等不良的生活习惯，做到“起居有常，不妄作劳”，以保持旺盛的精力，抵抗病邪的侵袭。特别是平素体弱精亏的人，要注意固本培元。 在“三虚”致病因素中，“人虚”是关键，即正气不足是致病的关键。但即使正气不虚，也要注意“邪气”即“邪虚”这一致病因素。因为正气抵御邪气的能力是有一定限度的，如果“虚邪”侵袭人体力量较强，超出了人体正气的抗邪限度，人体难免会得病。因此，《黄帝内经》在强调“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的同时，也强调“避其毒气”(《素问·刺法论》)和“虚邪贼风，避之有时”(《素问·上古天真论》)的重要性，需要“避虚邪以安其正”(《素问·六元正纪大论》)。
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