【外科知识点】水钠、钾紊乱如何认识清楚？

徐琦老师“外科知识点”专题

考研人，今天你努力了吗？

上期我们讲到了烧伤知识点，那么这集衔接上集内容，讲下电解质紊乱中水钠、钾代谢紊乱问题

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水钠代谢紊乱

正常情况下细胞内外液的渗透压相等，血浆渗透压的浓度为280~310mOsm/L,血钠浓度正常范围：135~145mmol/L。在这里我们着重讲下脱水问题。

带着这个问题思考，我们来先看图了解机制

（等渗脱水）

（低渗脱水）

（高渗脱水）

	等渗性脱水	低渗性脱水	高渗性脱水
病因	①消化液的急性脱水； ②体液丧失在感染区或软组织内 ③大量抽放胸水或腹水，大面积烧伤等	①胃肠道消化液长期丢失 ②大创面慢性渗液 ③排钠利尿剂 ④液体在第三间隙的积聚	①水分摄入不足及其丧失过多 ②任何原因引起的过度通气，丢失不含电解质水分
血浆渗透压	280-310mOsm/L	<280mOsm/L	>310mOsm/L
体液	①细胞外液为主 ②组织间液体与血浆等比例丢失	①细胞外液减少为主 ②组织间液丢失大于血浆丢失	①细胞内液为主 ②组织间液与血浆等比例少量丢失
临床表现	恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴；血压降低，偶尔发生休克；脱水征：皮肤干燥、眼窝凹陷；尿量减少，尿比重增加	疲乏、无力、尿少恶心、呕吐、脉搏细速、手足麻痉挛性抽搐、视物模糊，不口渴，起立时容易晕倒；血压降低严重，容易发生休克；早期尿量增加，晚期减少；尿比重降低（<1.010)	口渴、极度口渴、唇舌干燥、烦躁不安、谵妄昏迷；血压一般正常，不易发生休克;尿量减少，尿比重增加（>1.025)
治疗	①首选平衡盐溶液，次选生理盐水 ②补液量=丢失量+日需量ps:(日需要水2000ml+氯化钠4.5g)	①首选高渗溶液（5%氯化钠溶液） ②补钠量=（142-测量钠）×体重×0.6（男0.6，女0.5） 第一天补钠量=（142-测量钠）×体重×0.6（男0.6，女0.5）÷17÷2+4.5g（17是1g氯化钠，2是当天补一半，4.5是每天所需的氯化钠量)	①5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液 ②（400~500）×体液丧失%+不显性失水+尿量+胃肠道失水量

大面积烧伤患者，早期大量丢失血浆，血浆是等渗液体，易发等渗脱水，随着后期大创面慢性渗液，有效循环血容量下降，刺激肾对水的重吸收增强，失钠大于失水，发生低渗脱水。

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钾代谢紊乱

血钾正常值范围是：3.5~5.5mmol/L

我们先看下面两幅图，利于理解知识点。

（低钾血症）

（高钾血症）

	低钾血症	高钾血症
血钾	<3.5mmol/L	>5.5mmol/L
病因	①摄入不足 ②丢失过多：排钾型利尿剂、呕吐、肠瘘等 ③大量输葡萄糖+胰岛素、碱中毒	①摄入过多 ②排出障碍：保钾型利尿剂、肾衰、醛固酮缺乏 ③溶血、挤压综合征、酸中毒
临床表现	①骨骼肌表现：全身肌无力 ②中枢神经系统：萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍等 ③消化系统：恶心、呕吐、厌食、肠麻痹等 ④循环系统：早期心肌应激性增加，心动过速 ⑤泌尿系统：长期可致肾小管上皮细胞坏死、浓缩功能下降 ⑥酸碱平衡紊乱：代谢碱中毒、细胞内酸中毒、反常性酸性尿	①神经肌肉系统：肢体软弱无力、感觉异常 ②中枢神经系统：神志模糊 ③心脏：心动过缓、心律不齐
ECG	低T波、Q-T间期延长、u波出现	高尖T波
治疗	补钾浓度≤40mmol/L（3g/L） 补钾速度<20mmol/h 补钾量40~80mmol/d(3~6g/d） PS：同时低钾血症易伴发低镁血症，所以补钾若依旧低钾则考虑补镁	①停止含钾药物 ②10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml稀释后缓慢静脉注射（拮抗钾离子对心肌细胞性作用） ③5%碳酸氢钠，葡萄糖液+胰岛素；利尿剂（降低血钾浓度） ④阳离子交换树脂（降低血钾浓度） ⑤透析治疗（降低血钾浓度）

问

（2011真题多选）血钾浓度过高时，课降低血钾浓度措施有（）

A

静脉注射5%碳酸氢钠100ml

B

静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml

C

25%葡萄糖溶液200ml,每5g糖加入1U胰岛素，静脉输注

D

应用阳离子交换树脂15g,每日4次口服

   钙与钾有对抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml能缓解K离子对心肌的毒性作用，以对抗心律失常