【原】病例分享（2021.11.8）：才0.5厘米的肺实性小结节，我是如何判定它是浸润性癌的？果断建议手术！

金华的某A，男性，今年67岁，其于2018年6月时因在外院检查发现左肺占位找到我，由我主刀为其进行了左肺下叶切除加淋巴结清扫术。术后病理是鳞癌，由于影像资料是外院的，所以没有保存，下面是当时的术后病理报告：

肿瘤有5.5厘米大，且有气道内播散以及脉管癌栓，好在淋巴结没有转移，当时进行了术后4次辅助化疗。以后每半年左右复查，今年5月份时检查发现右肺上叶微小结节，如下图：

这么小的结节，而且是实性的，多为良性结节，至少可以先随访复查。所以仍建议其半年复查胸部CT，此次11月份时复查发现病灶居然较前明显起来了！见下图：

半年时间，病灶增大，而且我们见旁边有微小血管经过，而且与病灶间没有明显间隙（桔色箭头），另外紫色箭头所指处病灶边缘似乎有毛刺样征；粉色箭头示病灶密度高，基本就是实性结节。我们再来看11月份这次的连续层面：

病灶出现

上图看上去像混合磨玻璃，密度不均

上图已经见其基本是实性的了

这是最大层面的，也是前面分析过的层面

病灶轮廓清，有血管走向病灶

上图似乎见微血管进入病灶

半年时间内有进展，而且是实性结节，非常大可能是肺癌！而且是恶性程度较高的肺癌，不是磨玻璃结节那样惰性的肺癌。大概病理亚型上，会是实体型或微乳头型，当然也不能排除腺泡型或乳头型，贴壁型是不可能的。最坏的结果是小细胞肺癌，但小细胞一般中央型多见，毛刺不常见，血管征也少见，可能性较小。另外还有要考虑的是某A有左肺鳞癌史，会不会是转移性的？我们说转移瘤往往多发，分布在两肺外周围肺野较为常见，可能性相对较小。

那么，是说半年长出来的吗？我们回头再在这个位置往前找之前的随访复查的胸部CT片，虽然报告未示有结节，但回顾看仍发现这枚结节的成长之路，并更加肯定了我们之前的判断：浸润性腺癌！下面展示的是从肉眼可见病灶开始的逐渐进展演变过程：

这样的对比让我们看清楚了小肺癌的成长历程。这个病例，它与之前的左侧鳞癌是两回事，所以也提醒我们任何检查发现的微小结节，特别是实性的，一定一定要按期随访复查，不能轻易认定为良性病灶而不复查。随访的间隔可视病灶情况有所区别。个人的建议可参考：这么多肺结节随访指南，到底应该听谁的？简单的表格如下：

某A听从我的建议马上办理住院并进行了“单孔胸腔镜下右肺上叶部分切除术”，手术标本如下：

质地硬，密度高，虽小而考虑恶性程度不低。术中快速切片示：

待石蜡病理亚型，到底是啥类型，我觉得极可能是实体型的。