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【手术适应证】 1．儿童患者,扁桃体肥大妨碍睡眠或吞咽。 【术前准备】 1．全身麻醉。 2.5874号等离子射频刀。 【手术步骤】 1.经口气管插管全麻。 2.患儿取仰卧头低位,术者位于患儿头上位置操作, Davis开口器暴露口咽部,显露需要切除的扁桃体。 3．用5874号等离子射频刀完成手术,手术过程中切割的能量选择7~9挡,止血为3~5挡。 4.手术术式有两种“整块切割法”和“蚕食切除法”。 ( 1)“整块切割法”术式:也即是通过采用将肥大的扁桃体部分组织做整块切除达到缩小扁桃体、扩大口咽腔的效果。先用Lucas钳或者扁桃体抓钳钳夹术侧扁桃体,并向中线方向牵拉,用等离子刀沿着预定的切割线自下而上开始切割,将欲切除的部分扁桃体组织整块切割下来,使残留的扁桃体组织达到Ⅰ°肥大。术中注意刀头轻触需要切割的扁桃体组织,而不必用力按压切割,缓慢操作,可以避免或者减少出血。此种术式较适合于较大儿童及扁桃体肥大明显者。 (2)“蚕食切除法”手术术式:也即是像“蚕食”一样用等离子刀将肥大的扁桃体部分组织消融切除至合适的大小。术中用等离子刀从扁桃体表面开始自下而上、自内向外、由浅入深逐层消融,将需要切除的扁桃体组织逐层消融打碎吸走,直至使残留的扁桃体组织达到Ⅰ°肥大。此种术式较适合于年龄较小的儿童且扁桃体肥大不显著者。 【术中常见问题及处理】 1.扁桃体合并慢性炎症时,术中见炎性的扁桃体周围慢性充血,扁桃体组织质地较硬韧,这类患者不宜行扁桃体部分切除术,而需行全切除术,从而避免术后炎症复发。 2.焦痂堵塞刀头惇由于口咽腔操作空间较大,手术操作的视野相对较宽阔,为了防止焦痂堵塞刀头,可以尽量维持较大流量的生理盐水,另外刀头接强力吸引器也可避免刀头堵塞而形成焦痂。一旦焦痂堵塞刀头,可通过与刀头连接的吸引器管进行冲洗而排除刀头上的结痂。对于单纯扁桃体肥大且年龄较小的患儿,扁桃体的质地较软,无论采用何种切割方式,一般都不会堵塞刀头。 3.术中出血﹐扁桃体部分切除术术中很少会伤及较大的血管,术中多数可以达到无血的状态,或者出血不多于2ml。术中注意刀头轻触需要切割的扁桃体组织,而不必用力按压切割,缓慢操作,可以避免出血。 4．悬雍垂及软腭、舌根的副损伤﹐由于悬雍垂及软腭、舌根均在术野之中,术中操作不慎,会误伤悬雍垂及软腭、舌根,重者导致误伤局部组织的部分缺失,因而术中最好应用扁桃体拉钩或其他辅助器械将悬雍垂拉开或者保护以上结构,从而避免副损伤的发生。 5．需要切除的扁桃体范围无统一标准﹑目前尚在探索之中,国外学者在扁桃体被膜内将扁桃体做大部分切除,扁桃体被膜及贴近被膜的少部分扁桃体组织加以保留,称之为“囊内切除法”。我们的经验是切除至扁桃体残体游离缘平咽腭弓,即剩余的扁桃体达到Ⅰ°肥大即可有效扩大口咽腔,达到治疗的目的。 【该术式优点】 1．出血少,损伤小,患儿术后痛苦小,疼痛轻,可进软食。 3．既解决了咽部的阻塞又保留了扁桃体的功能。 【该术式缺点】 1.少部分患儿术后会有再次的增生肥大。 2.如果留取的扁桃体残体较大,术后咽部阻塞的症状改善可能不理想。 3．远期是否会出现残体的炎症反应尚无发现,但未发现有扁桃体残体囊肿发生。 术后处理主要注意饮食,与常规扁桃体切除术相同,但术区的白膜较常规扁桃体切除术增厚,白膜一般于术后2~3周脱落。愈合后可见扁桃体表面有轻度的瘢痕增生,陷窝口显示不清。 【术后并发症】 1.出血术后原发性和继发性出血非常少见,少许出血可以观察,出血量若较多,则需再次应用等离子刀或者双极电凝止血治疗。 2.感染﹑患儿若因疼痛不进食,或者饮水少,不能坚持漱口,可以导致术区白膜明显增厚、变黄,甚至污秽,故术后需鼓励患儿多饮水,勤漱口,适量应用抗感染药物治疗。 |
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