大龄儿童髋关节脱位：手术的4个要点

8岁以上儿童发育性髋关节脱位的术式选择及其近期疗效

本文原载于《中华骨科杂志》2014年第12期

大龄儿童发育性髋关节脱位是较常见的难治性疾病。儿童6~8岁前是髋臼发育的高峰期，年龄超过8岁髋关节塑形能力下降。大龄儿童发育性髋关节脱位是否需要治疗一直存在争议。Crawford等［1］对11例未治疗的发育性髋关节脱位患儿平均随访了40年，未发现股骨头坏死发生，患者对临床功能尚满意，生活质量较好。但这些未经治疗的发育性髋关节脱位患儿随年龄增长会出现跛行进行性加重，为了更好地融入社会患者本人及家长都有较强烈的治疗愿望。Wedge 和Wasylenko［2］认为严重的髋关节半脱位一般可能在20岁时出现症状，一旦出现疼痛症状将会迅速进展。因此研究大龄儿童发育性髋关节脱位手术治疗策略和影响因素，准确掌握其手术指征是非常值得研究的课题。

髋关节切开复位，股骨近端和髋臼截骨联合术式是治疗髋关节脱位常用的术式［3-4］。切开复位、股骨短缩旋转截骨的目的是使股骨头复位，但大龄儿童因长期髋关节脱位造成严重的软组织与骨的病理改变，髋关节周围肌肉及软组织均发生适应性挛缩，发育异常的股骨头与畸形髋臼很难达到同心圆匹配，这些特殊的病理改变增加了手术复位的难度。髋臼截骨的目的是通过改善头臼包容维持复位，但长期髋关节脱位的髋臼变化各异。Bowen和Kotzias⁃Neto［5］将其分为五型：髋臼方向异常型、宽大髋臼型、髋臼外移型、假臼型和股骨畸形型，异常的髋臼可造成复位后关节不稳定及早发骨关节炎。有学者认为超过8岁的大龄发育性髋关节脱位不适合行Salter或Pemberton截骨等重建性手术［6］。我们认为采用联合术式切开复位时需去除全部导致脱位的软组织病理因素，正确地短缩股骨与矫正前倾角，对不同的髋臼改变选择个性化地髋臼成形术是治疗成功的关键。

本文回顾性分析我科经联合术式治疗的大龄发育性髋关节脱位患儿的病例资料，观察术后临床症状、髋关节活动、复位情况、髋关节及股骨头形态。研究目的：（1）总结患儿术前髋关节脱位程度、手术年龄、手术方式等因素对疗效的影响；（2）探讨联合术式的技术要点和操作注意事项。

资料与方法

一、临床资料

2006年1月至2012年12月手术治疗年龄超过8岁的发育性髋关节脱位患儿共271例。本研究纳入标准：（1）临床随访资料齐全；（2）随访时间1年以上。排除标准：（1）术前诊断为髋臼发育不良（髋关节发育不良Tönnis分型Ⅰ型）；（2）关节脱位未行切开复位。

共94例112髋纳入本研究，男18例，女76例；年龄8.2~13.6 岁，平均9.8 岁。单侧76 例，双侧18例。髋关节发育不良Tönnis 分型［7］（图1）Ⅱ型34髋，Ⅲ型29髋，Ⅳ型49髋。

二、手术方法

（一）麻醉与显露

全身麻醉，患儿仰卧位。采用Smith⁃Petersen髋关节前入路，切口沿髂棘经髂前上棘至股骨前方近端。术中切断髂腰肌腱，于关节囊周围彻底松解软组织。“T”形切开关节囊，尤其是下关节囊。切除圆韧带及臼横韧带，清除臼内脂肪组织及瘢痕。试行股骨头复位，了解头臼压力。

（二）股骨近端截骨

另行股骨近端外侧5~7 cm皮肤切口，起自股骨大转子平行于股骨长轴。显露股骨，因软组织松解后脱位的股骨头有所下降，因此实际股骨短缩长度为股骨头基底至髋臼底的距离（图2），使复位后头臼压力保持适宜。对术前颈干角大于130°（即髋外翻畸形）的32髋，在短缩截骨的同时加内翻截骨，使术后股骨颈干角达到110°~130°。全部病例术前CT测量股骨头前倾角度均存在异常增大，平均达46°。通常的矫正方法是首先在截骨处的两端分别钻入两枚平行克氏针标记，截骨后将股骨远端外旋，测量两枚克氏针的夹角并使其等于需要矫正的角度，保留术后股骨前倾角为20°~25°，以钢板内固定。

（三）髋臼截骨

截骨方式根据术前影像学检查及术中头臼匹配情况确定。（1）改变髋臼方向的截骨：适用于方向异常型髋臼，即复位后头臼匹配、股骨头与髋臼接近同心圆的关节；包括骨盆Salter截骨、三联截骨、伯尔尼髋臼周围截骨术。（2）改变髋臼形态的截骨：适用于宽大型髋臼，即髋臼呈大、浅碟状或双间室，无法对股骨头形成稳定覆盖的病例；包括Pemberton截骨成形术、Dega截骨成形术。（3）骨盆内移截骨术（Chiari 截骨）：适于外移型髋臼，即头臼严重不对称，髋臼发育差，无重建条件者。

（四）紧缩缝合关节囊

髋臼截骨后，直视下证实股骨头纳入臼内。切除多余的关节囊，紧缩缝合，去除股骨头脱位的通道。术中摄双髋正位X线片证实复位满意后，放置引流管，关闭切口。术后以单髋“人”字石膏固定。

三、术后处理

术后48 h拔除引流管。3~5 d后出院，3周拆除石膏，行双下肢外展30°皮牵引3周，在牵引下训练髋关节屈曲活动。牵引去除后继续卧床免负重，主动训练髋、膝关节的全关节活动。

四、随访方法及观察指标

术后４个月随访，摄双髋正位X线片，证实截骨端完全愈合后可负重。术后1 年随访，取股骨钢板。以后每年随访1次。

随访时采用McKay髋关节功能评价［8］：优，无症状，关节活动度正常；良，髋关节稳定，无痛，轻度跛行，全关节活动度≥160°；中，跛行，疼痛，全关节活动度为60°~160°；差，活动严重受限，全关节活动度＜60°。

采用Severin影像学评级对髋关节术后形态和CE角进行评价［9］：Ⅰ、Ⅱ级，13岁以下CE角＞15°，13岁以上CE角＞20°，无髋臼发育不良及半脱位；Ⅲ、Ⅳ级：13岁以下CE角＜15°，13岁以上CE角＜20°，有髋臼发育不良及半脱位。

五、统计学处理

采用SAS 8.0统计软件包（SAS Institute Inc.，美国）行统计学处理。将患儿按年龄和术前Tönnis分型进行分组。年龄8~9 岁组56 髋，10~11 岁组33髋，12~13岁组23髋。末次随访时不同Tönnis分型及年龄组术后疗效的比较采用R×C 列联表的卡方检验。各组之间的多重比较采用分割卡方检验，格子的理论频数小于5时采用Fisher精确概率法。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、髋臼个性化截骨术式

本组宽大型髋臼66髋，行改变髋臼形态的髋臼成形术（Pemberton 截骨12 髋、Dega 截骨54 髋，图3）；方向异常型髋臼38髋，行改变髋臼方向的截骨术（Salter截骨30髋、髋臼周围截骨3髋、三联截骨5髋）；髋臼外移型或假臼型8髋，行Chiari截骨术。

不同Tönnis分型及不同年龄组髋臼截骨术式的分布如表1，表2所示。不同Tönnis分型组髋臼截骨术式的分布差异有统计学意义（χ2=25.999，P=0.001），不同年龄组髋臼截骨术式的分布差异无统计学意义（χ2=8.760，P=0.525）。

二、临床功能评定及影像学评估

本组随访1.2~7.5年，平均2.3年。末次随访时McKay功能评定优22髋、良53髋、中32髋、差5髋，优良率67%（75/112）。评定为中的病例中，19例髋关节活动中度受限，全关节活动度60°~160°，系鞋带困难；13例肢体短缩2 cm以上，行走时有明显的短肢步态（图4）；评定为差的5髋中3髋行髋关节松解，2 髋仍持续理疗。全部患儿均未出现髋关节疼痛。

末次随访时Severin影像学分级优良者（SeverinⅠ、Ⅱ级，图5）81髋（72%，81/112）；中差者（SeverinⅢ、Ⅳ级，图6）31髋，其中1例右髋为TönnisⅠ型、左髋为TönnisⅡ型，由于左髋臼截骨薄，术后股骨头包容虽好，但髋臼植骨有部分吸收，关节中心外移，未予处理，目前仍在观察中（图7）。2例双侧脱位患儿因单侧手术失败而放弃对侧治疗。

三、Tönnis分型对术后疗效的影响

末次随访时不同Tönnis分型组间McKay髋关节功能评价的差异有统计学意义（χ2=13.01，P=0.041，表3）。TönnisⅣ型组术后髋关节功能较TönnisⅡ和Ⅲ型差，差异有统计学意义（χ2=9.53，P=0.023；χ2=9.61，P=0.022）；TönnisⅡ、Ⅲ型之间的差异无统计学意义（χ2=4.12，P=0.142）。

末次随访时不同Tönnis 分型组术后Severin 影像学评价之间的差异无统计学意义（χ2=3.31，P=0.212，表3）。

四、年龄对术后疗效的影响

末次随访时不同年龄组间McKay 髋关节功能评价的差异有统计学意义（χ2=8.09，P=0.033，表4）。8~9岁组与10~11岁组、12~13岁组间差异有统计学意义（χ2=6.05，P=0.041；χ2=10.11，P=0.019），10~11 岁组、12~13 岁组间差异无统计学意义（χ2=8.53，P=0.351）。8~9岁组的McKay髋关节功能评价明显优于其他两组。

末次随访时不同年龄组间Severin影像学评价的差异有统计学意义（χ2=9.02，P=0.029，表4）。8~9岁、10~11 岁组间差异无统计学意义（χ2=2.42，P=0.479），8~9岁组与12~13岁组、10~11岁与12~13岁组间差异有统计学意义，12~13岁组术后的Severin影像学评价明显差于其他两组（χ2=9.39，P=0.027；χ2=8.94，P=0.030）。

五、并发症及处理

5髋术后髋关节活动＜60°，其中3髋1年后行髋关节松解术。松解术后2髋McKay髋关节功能评价为良，1 髋松解后再脱位。1 例10 岁患儿，术前TönnisⅢ型，术中未短缩股骨，术后6周去除石膏出现股骨头外移，3个月后呈半脱位、股骨头坏死，再次手术行髋关节切开复位，股骨短缩旋转截骨，Salter骨盆截骨。术后2年，McKay髋关节功能评价为良，Severin影像学评价Ⅱ级（图8）。1例10岁患儿，术前右髋关节TönnisⅡ型脱位，术后5年对侧髋关节出现髋臼发育不良。

讨论

大龄儿童发育性髋关节脱位常见的手术并发症是术后关节再脱位或半脱位、关节活动受限、股骨头坏死和双下肢不等长，如何避免上述并发症是小儿骨科医生需要面对的问题。

一、手术技术要点

绝大多数大龄儿童发育性髋关节脱位可以通过联合术式使髋关节中心复位。我们体会在手术操作中应注意四个方面。

（一）软组织松解要彻底。下关节囊必须切开，去除全部阻挡股骨头复位的软组织因素。

（二）股骨短缩、内翻旋转要准确。为使股骨头中心复位，3岁以上儿童应同时行股骨短缩截骨［7，10］。但股骨短缩太多容易导致术后双下肢不等长；短缩太少导致头臼压力过大，最终引起股骨头坏死、髋关节活动受限或再脱位。至于短缩的程度，目前尚未取得非常量化的标准，很多情况下需要根据医生的经验进行判断。我们通常采用术中复位时测量头臼间是否可容纳1指判断复位后头臼压力。本组1例TönnisⅡ型患儿术中清除臼内组织后行麻醉下复位时主刀医生认为压力不大，术中未短缩股骨，术后6周去除石膏后股骨头逐渐出现外移，3个月后呈半脱位而再次手术。在股骨短缩同时是否需行内翻截骨仍有很大争议［11］。我们认为股骨近端截骨矫形的目的是保证髋关节复位和稳定，股骨近端过度的前倾和外翻是不利因素，术中有必要矫正至正常范围。

（三）髋臼截骨要个性化。根据患儿髋臼病理形态选择相应的截骨方式是治疗大龄发育性髋关节脱位的关键。在本研究中我们采用了三类术式处理髋臼畸形，术后总体优良率可达67%。

Pemberton或Dega截骨的优势在于可改变髋臼形态，适合于髋臼大而股骨头小的患者。由于髋臼截骨的厚度和下压幅度尚缺乏量化指标，因此需要一定的学习曲线。截骨后下压髋臼幅度过大易造成“V”形髋臼，向外推挤股骨头，不利于髋关节中心复位；若术前髋臼内有“双间室”，截骨合页的方向和位置不易掌握；若截骨髋臼过薄，则易导致髋臼截骨部分吸收，本组1例因此发生髋关节中心外移。

骨盆内移截骨是获得较高级别证据［12-13］的姑息性截骨方式。有作者主张，对年龄大于7~9岁的髋脱位患儿，因切开复位和重建手术通常不能获得满意的髋关节功能，可能需要姑息性治疗［4］。但对年龄小、有重建条件的髋关节，很多作者仍愿意选择重建手术［4，6，10］。本组仅8例采用了内移截骨。

（四）重视关节囊修整。股骨头复位后，为维持股骨头中心复位，除需解决上述病理因素外，还需同时行关节囊紧缩术。切除多余的关节囊，消除股骨头脱位的通道是治疗大龄发育性髋关节脱位手术极为重要的一环［6］。本组病例均施行了关节囊修剪紧缩术。

二、术后疗效分析

本组病例术后McKay 髋关节功能评价优良率为67%，Severin影像学分级优良率为72%。这与文献中同年龄组的疗效结果基本相当［3］。其他文献普遍将年龄3岁以上的儿童定义为大龄儿童［4］，8岁以上未经治疗的发育性髋关节脱位已属罕见。

本研究结果提示对大龄发育性髋关节脱位，脱位程度越高，髋关节病理改变越严重，术后McKay髋关节功能评价越差。例如TönnisⅣ型，其术后髋关节功能明显差于TönnisⅡ和Ⅲ型。而术后Severin影像学分级在不同Tönnis分型组间并未发现统计学差异，提示术后髋关节塑形和适应情况与术前的脱位程度无明显相关。

本研究结果提示年龄越小，术后疗效越好，满意度越高。8~9岁组McKay髋关节功能评价优于其他年龄组；12~13岁组Severin影像学评价较其他年龄组差。

三、双侧发育性髋关节高位脱位治疗的特殊性

大龄儿童双侧发育性髋关节高位脱位的手术并发症高，国外学者多数主张治疗应慎重［14］。Harris提出8岁以上的双侧发育性髋关节脱位治疗效果不满意，治疗组最终结果较非治疗组差［15］。而国内医生对某些身高体重小的10岁以下儿童很难做出放弃治疗的决定。双侧高位脱位最主要的手术并发症是术后关节活动受限。如果双侧脱位同时手术术后出现关节活动受限，严重者可导致患儿不能生活自理。如果脱位是分次手术，一旦术侧关节活动受限，对侧的治疗将处于两难境地。本组2例双侧高位脱位者因术侧失败而最终放弃全部治疗。因此对年龄在10岁以上的双侧高位脱位患儿我们主张慎重治疗。而对双侧TönnisⅡ或Ⅲ型脱位的患儿，由于多数是出现疼痛症状后就诊，且股骨头位于假臼内，纤维软骨关节易早发退行性关节炎，因此手术指征相对较强。

有些大龄儿童所谓的单侧脱位，与小龄儿童一样随年龄增长对侧同样可能出现问题，最终成为双侧髋关节发育不良。本组1例10岁患儿手术时对侧“正常”，15岁复查时发现对侧发育不良。因此，不能因大龄儿童生长发育接近停止而放松警惕，术后仍需密切随访。

四、本研究的不足及展望

本研究虽纳入大宗临床病例，但仍存在以下不足。（1）回顾性研究，在病例选择方面受到一定限制，存在一定程度的偏倚，术前组别之间匹配不均衡；（2）随访时间较短，很多患儿还处于发育期，尚不足以得出髋关节发育趋势的最终结论；（3）随访的观察项目还不够全面，我们最常使用的McKay和Severin评价系统只能对髋关节状态进行初步估计，而对于髋关节在日常生活中的适应性缺乏足够考量，这些制约条件影响了本研究结果的说服力。

今后我们将对大龄儿童发育性髋关节脱位的治疗进行更为深入的研究，尤其是对头臼严重不适应、不能达到中心复位者。Ganz等［16］最近的研究又重新使用了Colonna髋臼扩大方法，取得了满意的近期疗效。我们对外移型髋臼使用髋臼锉行臼口扩大，既可保留臼内大部分关节软骨，又可使股骨头中心复位。但这些患儿的最终临床结果尚需进一步随访分析。

参考文献(略)

（收稿日期：2014-08-10）

（本文编辑：马英）