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解剖 肩胛上神经来源于臂丛C5神经根，偶尔来源于C6神经根，穿过肩胛上横韧带下方的肩胛上切迹进入肩胛上窝（图1）。 图1 肩胛上神经的走形。 2个易卡压的部位 尽管肩胛上神经损伤可发生在其走行过程中的任何一点，但在两个解剖部位，神经活动受限会增加神经卡压的风险。在近端，神经通过肩胛上切迹，上缘为肩胛上横韧带（STSL）。在冈上运动神经分支点前的肩胛上切迹受压或牵拉，可导致冈上和冈下肌的损伤。在更远端，神经在肩胛骨基部的棘突切迹处弯曲，同样有更大的卡压风险。此部位的神经损伤仅影响冈下肌。 图2 肩胛上神经病变继发于肩袖撕裂引起的冈上肌内侧缩回。 肩胛上切迹深而窄更易发生神经卡压 由肩胛上切迹和STSL形成的纤维骨隧道的解剖变异改变了发生神经卡压的风险。肩胛上切迹的形状可以在宽度和深度上有相当大的变化（图3），切迹的形状被描述为u形或v形。研究表明深而窄的v形切迹与神经刺激和损伤的最高风险有关。 图3 6种肩胛切迹的形态类型。 喙肩胛前韧带是卡压的保护因素 喙肩胛前韧带(ACSL)穿过肩上孔的前部，位于STSL的下方，并根据所研究的队列不同而存在不同的情况。一些人认为ACSL的存在减少孔的面积,但其他的研究发现,当肩胛上神经在ACSL上走行,ACSL可作为一个支撑结构,防止神经进入棘突上的窝(图4)。特别是,存在深的肩胛上切迹的情况下，ACSL可以防止神经接触切迹的下边界，因此可以作为神经病变的保护因素。 其他病因 频繁的过顶运动是确切的因其肩胛上神经损伤的病因。肩胛上神经卡压征常伴有巨大、收缩的肩袖撕裂。肩胛上神经也容易受到占位性病变的压迫，包括冈盂切迹的囊肿、骨肉瘤、脂肪瘤等。上肢过度牵拉也可能造成肩胛上神经损伤。 肩胛上神经卡压诊断比较困难，患者常以肩痛或活动受限来院就诊。在对该病诊断时要仔细询问病史，行完整的物理检查、影像（X线平片、造影、MRI）及肌电图。 肩部有肩周围钝痛，位于后外侧部，肩关节过度上举时症状加重。肩外展、外旋无力，进行性冈上肌萎缩，但大多数病例无明显肌萎缩。 对肩部进行全面的体格检查是至关重要的。应分别检查冈上肌和冈下肌是否萎缩。在肩胛上神经损伤或肩胛上切迹水平受压的病例中，冈上肌和冈下肌萎缩可能是明显的。当卡压在肩胛上切迹时，典型表现为冈上窝压痛；在棘突切迹处受压时，在肩胛上关节后上关节线处内侧1 - 2cm处有压痛。还需评估评估主动和被动的活动范围以有无运动障碍。肌力测试可能显示冈下肌和/或冈上肌无力，尽管这并不总是一致的。由于肩胛上神经病变通常见于肩袖和盂唇病变，稳定性检查和进一步评估肩袖功能是必要的。此外，颈椎检查包触诊和C5-T1神经根功能检查，对于区分肩胛上神经病和有重叠症状的更近端的疾病很重要。 1．肩胛骨牵拉试验 让患者将患侧手放于健侧肩部，使肘处于水平位，将患则肘部向健侧牵拉，刺激肩胛上神经，产生局部疼痛。 2．利多卡因试验 可于肩胛上切迹压痛点注射1%利多卡因，如症状缓解，可倾向于肩胛上神经卡压诊断。 3．肌电图检查 肩胛上神经卡压诱发电位潜伏期延长，冈上肌、冈下肌出现正向波、纤颤波及运动电位减少或消失。 4．X线检查 观察肩胛上切迹的形态、有无肩袖撕裂的骨质变化、有无骨肿瘤压迫，有助诊断治疗。 5. MRI检查和造影 MRI可出现冈上肌和冈下肌去神经性水肿，臂丛MR造影可见：臂丛神经的近端横截面和从上干发出的肩胛上神经显示正常神经信号。 图5 MRI T2加权 ( a )，无脂肪抑制；冈上肌和冈下肌水肿；( b ) ，脂肪抑制。外伤一年后，水肿性改变消失。 图6 臂丛神经MR)神经成像，脂肪抑制矢状斜T2序列。( a ) 臂丛神经锁骨上节正常神经信号；上、中、下干的前部和后部（ST、MT、IT）；锁骨下动脉（SA）；和肩胛上神经 (SSN) 从 ST 的出口。（b）远端 SSN 中的 T2 高信号病变部位。神经丛的规则信号进一步向远端展示了主干向正中、外侧和后束（MF、LF、PF）的过渡。（c ， d）冈上肌（SSP）和冈下肌（ISP）肌肉（c）最初和（d ) 1 年后的随访显示去神经水肿完全缓解。 肩胛上神经卡压征的初始治疗通常是非手术的，包括物理治疗、非甾体抗炎药、封闭疗法；然而，当存在外在神经压迫或进行性疼痛和/或肌萎缩时，应及时开放或关节镜手术干预。肩胛上神经卡压保守治疗，如休息、理疗、止痛药，局部封闭。对于解剖学上可逆性神经压迫和/或非手术治疗失败的患者，手术治疗是合适的。外科医生应在指示病人手术前确定一个特定的压迫部位。如果没有外部压迫病变，但患者非手术治疗失败，可以进行棘突韧带松解和神经减压。一般而言，非手术治疗失败的患者可通过开放或关节镜手术，获得良好的在疼痛、力量和功能方面的改善。 |
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