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多系统萎缩 (MSA) 是一种 α-突触核蛋白病，具有跨越多个神经系统的渐进症状，包括认知、自主神经、小脑以及锥体和锥体外系运动。 一、流行病学 1. 平均发病率（over the age of 50 is 3/100000）、患病率（1.9-4.4/100000） 2. 与 MSA-P 相比，MSA-C 的发病年龄可能更早（58 岁与 62 岁）。 3. 中位生存期为 6.2-7.5 年，随着发病年龄的增加、帕金森病表型（a parkinsonian phenotype ）和早期自主神经功能障碍（early dysautonomia）而缩短。 4. MSA 进展得较PD快。 二、病理 1、MSA神经病理学检查显示区域性神经元丢失，含有纤维状 α-突触核蛋白的特定神经胶质和神经元包涵体。与帕金森病 (PD) 一样，MSA 是一种α-突触核蛋白病，除此之外还有路易体痴呆。 2、MSA 的大体病理特征包括橄榄体脑桥小脑和纹状体黑质系统以及额叶内的萎缩。组织学特征包括橄榄体脑桥小脑和纹状体区域、下丘脑和脊髓的中间外侧细胞柱内的神经元丢失、神经胶质增生、髓鞘丢失和轴突变性。 3、尽管这两种疾病在临床上可能重叠，但在病理上有所不同，PD α-突触核蛋白聚集体在神经元中形成路易小体，在 MSA 中，病理标志是存在包含聚集的 α-突触核蛋白的少突胶质细胞质内含物 (GCI)，以及额外的 α-突触核蛋白积累形成较少见的神经元胞质包涵体 (NCIs)。 4、GCI 在 MSA 的发病机制中很重要，因为它们的数量与疾病持续时间以及神经变性的严重程度相关 5、病理变化的区域分布是 MSA 临床症状的基础。
三、临床表现 1、自主神经功能障碍（首发、最常见之一） 如：尿失禁（女性最早）、尿频、尿急、尿潴留、男性勃起功能障碍（最早）、体位性低血压、吞咽困难、瞳孔大小不等和Horner综合征、哮喘、呼吸暂停、呼吸困难。 2、帕金森综合征：MSA-P突出症状 运动迟缓、肌强直、震颤、双侧同时受累，多数对左旋多巴治疗反应不佳（1/3有效，但维持时间不长，易出现异动症） 3、小脑性共济失调：MSA-C突出症状 进行性步态和肢体共济失调（下肢开始，下肢突出），并有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调。合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑体征的发现。 4、其他
5、 MSA 根据运动受累的主要模式分为三种类型：
MSA-C 的特点是突出的小脑特征，而 MSA-P 则表现为帕金森症状。MSA 混合具有两种症状的组合 四、辅助检查 1、立卧位血压：测量平卧位和直立位的血压和心率，站立3分钟内血压较平卧位时下降≥30/15mmHg，且心率无明显变化者为阳性（体位性低血压） 2、膀胱功能评价：有助于发现神经源性膀胱功能障碍，可做膀胱B超、尿动力学试验 3、肛门括约肌肌电图（排除MSA） 4、123I间碘苄胍心肌显像：有助于区分自主神经功能障碍是交感神经节前或节后病变。帕金森病患者心肌摄取能力下降，MSA患者交感神经节后纤维相对完整，无此改变 5、脑脊液检查：尽管 CSF 生物标志物正在积极研究中，但没有实验室测试可以确认 MSA 的诊断。一项研究发现，与对照组和 PD 病例相比，MSA 患者的脑脊液神经丝轻链水平升高。与 PD 相比，MSA 与 CSF DJ-1 和总 tau 水平升高有关，并且这些蛋白质的组合在区分 MSA 与 PD 方面的敏感性为 82%，特异性为 81%。 五、影像学 MSA 与脑桥、小脑、壳核和小脑中脚的萎缩、外侧壳核和小脑中脚内的 T2 高信号以及后壳核内的T2低信号有关。 经常描述的“热十字面包征”——一种在轴向 T2/FLAIR 序列上在脑桥中看到的十字形高信号——反映了桥脑中缝有髓横贯脑桥小脑纤维的选择性丢失，但保留了皮质脊髓束和被盖。  然而，hot-cross-bun 征不是 MSA 特有的，可以在其他小脑受累重叠的疾病中看到，例如许多脊髓小脑共济失调。在MRI上，与MSA-C相比，MSA-P与壳核内的萎缩和铁沉积增加有关。 六、诊断    七、鉴别诊断 1、血管性帕金森综合征：双下肢症状突出的帕金森综合征，表现为步态紊乱，并有锥体束征和假性延髓麻痹； 2、进行性核上性麻痹：特征表现为垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹； 3、皮质基底节变性：有异己手（肢）综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛。 4、路易体痴呆：肌强直较运动缓慢和震颤更严重，较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波动易变最突出，自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应 1-4与MSA-P相鉴别 5.多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调与MSA-C相鉴别。 八、治疗 MSA 帕金森病的显着特征对多巴胺能药物的持久症状反应是最小的，多达 40% 的患者在使用左旋多巴后会出现短暂的改善。 应考虑使用标准的药物和非药物策略来治疗非运动症状，并应根据症状的严重程度和性质使用，包括泌尿系统症状、体位性低血压（例如，盐摄入量、米多君、氟氢可的松） 、勃起功能障碍（例如西地那非）和喘鸣（例如持续气道正压通气 [CPAP]） 参考资料： 1、第九版神经病学 2、Erkkinen MG, Kim MO, Geschwind MD. Clinical Neurology and Epidemiology of the Major Neurodegenerative Diseases. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2018 Apr 2;10(4):a033118. 3、Bettencourt C, Foti SC, Miki Y, Botia J, Chatterjee A, Warner TT, Revesz T, Lashley T, Balazs R, Viré E, Holton JL. White matter DNA methylation profiling reveals deregulation of HIP1, LMAN2, MOBP, and other loci in multiple system atrophy. Acta Neuropathol. 2020 Jan;139(1):135-156. doi: 10.1007/s00401-019-02074-0. |
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