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通过学习来看，对机体而言，血液脱离了血管的束缚就是 出血。反之，血液在血管内流动的终止就是血栓 。止血是发生血栓的基础。在病理条件下或机体受损时，出血与组织受损处的止血或血管血栓形成是一种复杂的、不断变化的病理生理过程。各种止血因素的改变是造成机体出血或血栓形成的直接原因。对血栓与止血的检验，就是为了对血栓与止血异常引起的出血或血栓性疾病作出及时准确的诊治。人体正常的止、凝血 ，主要依赖于完整的血管壁结构和功能、有效的血小板质量和数量、正常的血浆凝血因子活性 。 凝血过程中的任何一个凝血因子或凝血环节出现异常或障碍 ，均会导致凝血过程出现异常或功能障碍。所以，医院开展凝血检测对临床上一些出血性疾病的诊断及预防外科患者术 中术后出血性医疗事故的发生有着重要的临床意义。 1，完整血管壁的结构和功能 1.1 血管壁的结构分为内皮层、中膜层和外膜层 (1)内皮层由单层内皮细胞连续排列构成⋯。内皮层可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病 因子(vw F)、组织纤溶酶原激活物(t—PA )、凝血酶敏 感蛋 白 (TSP )、纤溶 酶原激 活抑制剂 一1(PAl一1)以及凝血酶调节蛋白(TM )等。(2)中膜层由基底膜、微纤维 、胶原纤维、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板粘附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。(3)外膜层由结缔组织构成 ，是血管壁与组织之间的分界层。 1.2 血管壁的止血功能 (1)收缩反应增强：当血管受损时 ，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素 、血栓烷 A：(TXA：)、5 一羟色胺(5 一HT)和内皮素(ET)等使受损的血管发生收缩 ，损伤血管壁相互贴近，伤 口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血粘度增高，有利于止血。 (2)血小板的激活：小血管损伤后 ，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生粘附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有利于止血。 (3)凝血系统激活：小血管损伤后 ，内皮组分暴露，激活因子Ⅻ，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块 ，堵塞伤 口，有利于止血。 (4)局部血粘度增高 ：血管壁损伤后 ，通过激活因子Ⅻ和激肽释放酶原，生成激肽，激活的血小板释放出血管通透因子 。激肽和血管通透因子使局部血管通透性增高，血浆外渗 ，血液浓缩 ，血粘度增高，血流减慢，有利行止血。 2，血小板的止血功能 2.1 粘附功能 血小板粘附是指血小板粘着于血管内皮下组分或其他 异物 表面 的功能 J。血管 受损 时，血小板 膜糖 蛋 白I b —IX经血管性血友病因子(vw F)介导迅速粘附于暴露的胶原组织 ，对一期止血起重要作用。 2.2 聚集功能 血小板聚集是指血小板与血小板之间相互粘附。在 ADP 、肾上 腺素、凝血 酶等诱 导下，血 小板膜 糖蛋 白Ⅱb／Ⅲa经纤维蛋白原介导发生聚集。 2.3 释放反应 在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒 中的内溶物通过开放管道系统(OCS)释放到血小板外。加速血小板聚集变性，以完成一期止血。 2.4 促凝功能 包括 P 的促凝活性接触产物生成活性(CP．FA )，胶原诱导的凝血活性 ，d 颗粒中凝血 因子 的释放等发挥促凝功能。 2.5 血块收缩功能 血小板具有使血凝块收缩的作用 ，血凝块缩小并得以加固。血凝块的收缩 ，有利于伤口的缩小和愈合。 2.6 维护血管内皮的完整性 血小板能充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故能增强血管壁抵抗力 ，减低血管壁的通透性和脆性。 3，凝血因子 已经发现的凝血因子包括 12 个经典的凝血因子和2 个激肽系统的因子高分子量激肽原(HMW K )和激肽释放酶原(PK )共14 个因子 ，其中因子Ⅵ是因子V 的激活态，现已被废除；因子Ⅳ为 ca“，其为蛋白质。除因子 Ⅲ为存在于组织 中的糖蛋白外 ，其余均存在于血浆中，而且多由肝脏脏合成。根据因子的理化特性可分为四组 。 3.1 依赖维生素 K 凝血因子 包括 F Ⅱ、FⅦ、FI X 、FX ，其共同特点是在各 自分子结构的氨基末端含有数量不等的 一羧基谷氨残基 ，在肝脏合成中必须依赖维生素 K。 3.2 接触凝血因子 包括经典 FⅪ、FⅫ和激肽释放酶原(PK )、高分子量激肽原(HM W K )。它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。 3.3 对凝血酶敏感的因子 包括 F I 、FV 、FⅧ、FX Ⅲ，它们的共同特点是对凝血酶甚为敏感。 3.4 其他因子 (1)因子Ⅲ(组织凝血活酶或称组织 因子，TF)：广泛存在于各种组织中，特别在脑 、胎盘、肺中含量丰富。在凝血过程中启动外源性凝血途径。(2)因子Ⅳ(Ca )：在凝血过程中主要促使 活化 的凝血因子与磷脂表面形成复合物 ，促进血液凝固。 4， 凝血过程 凝血过程是血液由流动状态变为凝胶状态的过程 ，是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块 ，其过程通常分为三个阶段⋯：( 1) 内源性凝血途径；(2 )外源性凝血途径；(3 )共同凝血途径。 4.1 内源性凝血途径 始于Ⅻ因子被活化。当Ⅻ因子与带负电荷表面接触时，即被激活而变为Ⅻa 因子，激肽释放酶原 (PK )能加速这一过程。Ⅻa能激活Ⅺ因子变为XIa 因子，此过程需有高分子量激肽原(H MW K )的协同作用。XIa 因子使Ⅸ因子变为I X a因子。I X a 因子与Ⅷ因子、PF 及钙离子一起形成一种复合物 ，使X 因子变为X a 因子。X a 因子与PF 、V 因子及钙离子一起形成血浆凝血活酶，后者使凝血酶原转变为凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋 白 。临床上常以活化部分凝血活酶时间(AFFF)来反映体内内源性凝血途径的状况，是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验 。 4.2 外源性凝血途径 是指从组织因子(TF )释放 TF —F Ⅶa —ca“复合物形成的过程。临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况，是外源性凝血系统最常用的筛选试验 。当组织损伤后 ，组织因子释放人血，在钙离子的参与下，它与因子Ⅶ一起形成 1：l复合物。一般认为，单独的因子Ⅶ或组织因子均无促凝活性。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。外源性凝血途径主要受组织因子途径抑制物(TFPI)调节H J。TFPI是存在于 正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋 白。它通过与因子X a或因子Ⅶa 一组织因子 一因子X a 结合形成复合物来抑制因子X a或因子Ⅶa 一组织因子的活性。另外 ，研究表明，内源凝血途径和外源凝血途径可以相互活化。 4.3 共同凝血途径 是指 由 FX 的激活到纤维蛋 白形成的过程，它是内外源凝血系统的共同凝血阶段。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段，(1)凝血酶的生成：即因子 X a、因子V a在钙离子和磷脂膜的存在下组成凝血酶原复合物 ，即凝血活酶，将凝血酶原转变为凝血酶。(2)纤维蛋白形成：纤维蛋 白原被凝血酶酶解为纤维蛋白单体 ，并交联形成稳定的纤维蛋 白凝块，这一过程可分为三个阶段 ，纤维蛋白单体的生成、纤维蛋白单体的聚合、纤维蛋白的交联。纤维蛋白原含有三对多肽链，其中纤维蛋白肽 A (FPA )和 B(FPB)带较多负电荷，凝血酶将带负电荷多的纤维蛋白肽 A 和肽 B 水解后除去，转变成纤维蛋白单体。从纤维蛋白分子中释放出的FPA 和 FPB 可以反映凝血酶的活化程度，因此 FPA 和 FPB 的浓度测定也可用于临床高凝状态的预测。纤维蛋白单体生成后，即以非共价键结合 ，形成能溶于尿素或氯醋酸中的纤维蛋白多聚体，又称为可溶性纤维蛋白。纤维蛋白生成后 ，可促使凝血酶对因子Ⅻ 的激活，在 XⅢa 与钙离子的参与下，相邻的纤维蛋白发生快速共价交联，形成不溶的稳定 的纤维蛋白凝块。纤维蛋白与凝血酶有高亲和力 ，因此纤维蛋白生成后即能吸附凝血酶，这样不仅有助于局部血凝块 的形成，而且可以避免凝血酶向循环中扩散。 5，血凝检测的注意事项 5.1 标本的采集 (1)采集血标本前，要让患者处于空腹和平静状态，情绪激动，剧烈运动和神经紧张都会引起血小板增多，血小板，凝血和纤溶活性的增强。(2)采血时，止血带不应扎得太紧或时间太长，因长时间结扎会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂(t—PA )释放和活化。(3)要用一次性塑料注射器和塑料试管，以减少血小板和凝血因子的活化 ，进针要顺利，第一支注射器采血 2 ml应弃去再换另一支注射器取实验用血 ，这样可以避免混入组织液，血液与抗凝剂要充分混匀，否则影 响凝血检测 的准确性 。 5.2 标本的储存和运输 (1)标本采集后打人塑料或硅化的试管内，并且立刻塞 紧盖子 ，否则会有 CO 挥发，pH 增 高，影响APIT 、 延长。(2)要及早分离血浆，最好在2 h 内分离出来 ，对于当前不能做的标本，可将血浆分离分装在带塞子的塑料管内，冷冻在 一20 ℃的冰箱内，对需要存放较长时间的标本 ，冰冻存于一80 ℃的冰箱内，冰冻的血浆融化时不能静置于室温中逐渐融化，这样会有纤维蛋白遇冷沉淀蛋白析出，应放在 37 ℃水浴中轻轻摇动，使其迅速溶化。(3)标本需要在室温下运送，必须室温运送，因低温会损伤血小板 ，活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使 PT、Am结果缩短。必需低温的标本要在4 ℃以下运送 ，以防止因子 V 和因子 Ⅱ降解。 5.3 试剂的选择 (1)抗凝剂：要用抗凝剂为 0．109 m oL／L 的柠檬酸钠，它能有效地阻止因子V 和Ⅷ的活化，严格按 1：9 的比例抗凝 ，当 HCT >55％或 <25％时，应按如下公式重新核算抗凝剂的用量，抗凝剂量 (m 1) = 0．O0 185 ×全血量 (m1) X [100 一H CT(％)]，不应使用变质的枸橼酸盐溶液 ，否则会使 PT 、APTF试验结果偏低。(2)检测试剂：按照仪器的性能选用仪器配套 的试剂，进 口仪器 ，选用进 口配套试剂 ，否则结果不准确，复溶的试剂 ，最好是现用现配，否则复溶后放置时间越长，越容易影响结果的准确性，暂时不用的复溶试剂要及时放在冰箱 内冷藏。(3 )仪器设备 ：仪器状态的好坏，直接影响实验的结果，所以全 自动凝血仪 要放在避光，透风的室 内，并且要保证室 内温度控制在 25 ℃左右，开机前要做好准备工作 ，检查仪器的各个部件 ，看是否异常 ，作好每天的保养和维护 ，确保仪器的正常运行。 5.4 操作技术 要严格按照操作规程操作 ，熟练掌握实验原理和步骤，做到专业检验，业业求精 ；医道从德，用心服务。 人体受物理损伤后，血小板会受到损伤部位激活因素的刺激 ，出现血小板的聚集 ，成为血小板凝块 ，起到初级止血作用。接着血小板又经过复杂的变化产生凝血酶，使邻近血浆中的纤维蛋白原变为纤维蛋白，互相交织的纤维蛋白使血小板凝块与血细胞缠结成血凝块，即血栓。同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝(肌动蛋白)和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实，能更有效地起止血作用，这是二级止血作用。伴随着血栓的形成 ，血小板释放血栓烷 A：；致密颗粒和 颗粒通过与表面相连管道系统释放 ADP 、5 一羟色胺 、血小板第 4 因子 、13血栓球蛋白、凝血酶敏感蛋 白、因子 V 、Ⅶ、Ⅻ和血管通透因子等多种活性物质，这些活性物质通过激活周围血小板，促进血管收缩，促纤维蛋白形成等多种方式加强止血。凝血试验是临床工作中常用的检测项 目，凝血试验结果的准确性是指导临床正确治疗的保障。作为血凝功能异常的筛查试验 ，在出血性疾病的诊断、抗凝治疗监测 ，术前检查中具有重要作用 ，且应用广泛。由于凝血试验与一般的检验项 目测定不同，其影响因素具有特殊性。当其启动因子被某些因素激活后 ，就会发生一系列连锁反应，导致检测结果的极大误差。因此 ，对于检验人员和临床医生掌握和了解影响血凝试验相关因素显得尤为重要 ，在临床工作中最常查的血凝项 目是凝血四项 ，其检测内容及意义 ：(1)凝血因子测定：①凝血酶原时间(PT )11 —14 秒 ，活动度 80％ ～120％；IN R 0．8 ～1．5 。主要反映外源性凝血系统状况，其中 IN R 常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子 Ⅱ、V 、Ⅶ、X 缺乏及纤维蛋白原缺 、乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素 K 缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等。②活化部分凝血活酶时间(APrITI')25 —37 秒，主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子Ⅺ水平减低 ：如血友病 A 、血友病 B 及因子Ⅺ缺乏症(血友病 C)[3 3；降低见于高凝状态 ：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况。③纤维蛋 白原(FIB )2 ～4 g／L，主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于D IC 消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化。(2 )纤维蛋白溶解检测：凝血酶时间(rITI')12 —16 秒，主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋 白的时间。增高见于 DIC 纤溶亢进期、低 (无 )纤维蛋白原血症、异常血红蛋白血症、血中纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)增高；降低血液中有钙离子存在或血液呈酸性等。 总之，医院开展凝血检测有着重要的临床意义： (1)所有手术前检查：外科手术(普外、骨外、妇产、五官、心脏等手术 )检查患者的出凝血机能，以免术中发生危险。 (2)监测抗凝及溶栓治疗：如换瓣手术后 、肝素治疗、口服抗凝剂(华发令、香豆素等)，减少临床治疗出血发生率。 (3)血栓前状态监测：心肌梗塞、静脉血栓。 (4)弥漫性血管内凝血。 (5)先天及后天性凝血因子缺乏。如血友病⋯ ：该病是一组遗传性因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ及 vw F(血管性血友病因子)基因缺陷、基因突变、基因缺失、基因插入 、基因合成与表达缺陷等，导致内源性凝血途径激活 ，凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。包括血友病 A (或称血友病甲、因子Ⅷ缺乏症 、AHG 缺乏症)；血友病 B (或称血友病乙)；血友病 C(或称血友病丙)；血管性血友病(vW D )。 (6)各类肝脏疾病及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾 向。 (7)凝血酶原及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向。 (8)动脉粥样硬化。 (9)中医活血化淤的诊疗研究。 (10)输血工作 ：如成分输血。 |
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