高渗性非酮症

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医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据

基本信息

• 西医学名

  高渗性非酮症糖尿病昏迷

• 英文名称

  Hyperosmolar Nonketoti Diabetic Coma

• 所属科室

  内科 -

• 主要症状

  意识障碍，昏迷

 

• 主要病因

  胰岛素不足

• 多发群体

  老年人，肾功能下降者

• 传染性

  无传染性

目录	1症状体征 2用药治疗 3饮食保健 4预防护理	5病理病因 6疾病诊断 7检查方法 8并发症	9预后 10发病机制

折叠编辑本段症状体征

1.病史  多为老年人，多发生在50～70岁，男女患病率大致相同。约半数已知患有糖尿病，约30%有心脏病史；约90%患有肾脏病变。

糖尿病类型：多为2型糖尿病；少数可为1型糖尿病，多与DKA并存；偶可发生于皮质醇增多症、肢端肥大症等伴糖尿病的病人。

2.起病方式  较慢。病人在发病前数天至数周，常有糖尿病症状逐渐加重的临床表现，包括烦渴多饮、多尿、乏力、头晕、食欲缺乏及呕吐等。

3.脱水及周围循环衰竭  病人常有严重的脱水征，可见皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷，舌干并可有纵行裂纹。患者有周围循环衰竭时，脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不全，直立性低血压，站立后收缩压降较平卧时低1.3kPa(10mmHg)以上。不少病人就诊时已处于休克状态，但因脱水严重，体检时可无冷汗发现。有些病人虽有严重脱水，但因血浆的高渗状态促使细胞内液外出，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍然维持正常。

4.神经系统症状和体征  约半数病人意识模糊，1/3处于昏迷状态，部分患者因此而被误诊为脑血管意外，甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重。HNDC患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。国外有人发现，当患者血浆有效渗透压超过320mmol/L时，即可出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；超过350mmol/L时，40%的患者可有神志模糊或昏迷。但也有些患者血浆有效渗透压是缓慢上升的，就诊时虽已超过400mmol/L，患者仍处于清醒状态。

神经系统体征：如癫痫大发作、一过性的偏瘫、肌肉松弛或不自主的收缩、失语、同侧偏盲、视觉障碍、眼球震颤、幻视、半身感觉缺失、巴宾斯基征阳性和中枢发热等。这些体征提示患者可能与因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害有关。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正常，也有少数在HNDC纠正后一段时间内仍可遗留某些神经、精神障碍的症状。

5.伴发病的症状和体征  患者可有高血压、肾脏病、冠心病等原有疾病表现；肺炎、泌尿系统感染、胰腺炎等诱发病表现；以及脑水肿、血栓形成、血管栓塞等并发症表现。患者的体温多正常或轻度升高，如体温降低，则提示可能伴酸中毒和(或)败血症，应予以足够重视。

折叠编辑本段用药治疗

折叠编辑本段饮食保健

一、高渗性非酮症糖尿病昏迷食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

1 鲜菠菜根150克洗净切碎,鸡内金10克,加水适量,煎煮30分钟,加入淘净的大米适量煮烂成粥,调味,1日内分数次食用治糖尿病

2 鲜菠菜根：适用于糖尿病中消证者。

3 菠菜银耳汤：适用于消渴病口渴多饮、大便秘结者。

4 菠菜根内金饮-鲜菠菜根100克,干鸡内金15克,水煎服,每日

5 白果苡仁汤:白果8-12枚(去壳),苡仁60-100克,同煮汤,用适量白糖或冰糖调味食用。有健脾利湿,止痛清热,排脓去风,抗肿瘤作用。适用于脾虚泄泻,痰喘咳嗽,小便淋痛,水肿,糖尿病,青年扁平疣等症。

6 白榄汤水：白榄12粒拍烂,煎水饮用或配其他鱼或肉煲汤。食前半小时先饮杯西柚汁或用姜磨磨几颗白榄饮汁,对糖尿病都有一定抑制作用。

7 白鸽煮银耳-白鸽1只、银耳30g。白鸽宰杀去毛和内脏,放入沙锅煮熟后放银耳,调味后稍煮即可。滋阴润燥。糖尿病口渴多饮者。

8 白扁豆丸：适用于糖尿病中消证者。

9 白僵蚕研末：适用于各型糖尿病患者。

10 活蚌取肉，捣烂取汁炖熟，一日数次温服，治糖尿病。

11 周公降糖饮：菠菜、芹菜、莴苣,在不同季节里取鲜菜挤汁频饮,既可单一,亦可合剂,随意搭配。

12 赤小豆冬瓜汤：适用于糖尿病并发水肿或皮肤有痈疖者。

13 陈粟米饭：适用于糖尿病患者。

14 冬瓜100克,鲜番薯叶50克,一起切碎加水炖熟,1日服1剂。

15 冬瓜：适用于糖尿病口干口渴者。

16 地骨皮粥-地骨皮30克桑白皮15克麦冬15克面粉100克:先煎3味药,去渣,取汁,与面粉共煮为稀粥。渴即食之,不拘时。清肺,生津,止渴。适用于消渴(糖悄病)、多饮、身体消瘦

17 鹅肉100克,熟地30克,花粉15克,葛根30克,淮山30克,莲肉15克,扁豆15克,水煎,去药渣,饮汤食鹅肉,每日1料治消渴病。

二、高渗性非酮症糖尿病昏迷吃哪些对身体好?

①神志清楚、反应轻者，可立即口服上述食品;如果反映比较重，就要增加口服碳水化合物的量，如馒头(或面包)25克或水果1个。

②对注射长效胰岛素者，为防止低皿糖反复出现，可加食牛奶和鸡蛋等吸收较慢的富含蛋白质的食品。

③对已出现神志障碍，但尚有吞咽能力的糖尿病患者，可将白糖或葡萄糖放入其口夹和牙齿之间，使之溶化后咽下。

④对出现昏迷的糖尿病患者，应避免喂食，防止因喂食不当引起吸人性肺炎或肺不张。

⑤5分钟后仍无法改善症状或变得更糟，应立即吃更多的糖;若10分钟内仍然无改变，不要犹豫，应立即送医院抢救。低血糖纠正以后，还要在下一餐前吃少量含复合碳水化合物的点心或水果、牛奶等，以预防血糖掉至最低点。

三、高渗性非酮症糖尿病昏迷最好不要吃哪些食物?

1、忌食：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕点、果酱、蜂蜜、蜜饯、冰激凌等。

2、少食：土豆、山药、芋头、藕、洋葱、胡萝卜、猪油、羊油、奶油、黄油、花生、核桃、 葵花子、蛋黄、肝肾、脑。

折叠编辑本段预防护理

1.加强糖尿病知识的教育和健康检查，早期发现早期治疗，50岁以上的老年人应定期检测血糖。确诊有糖尿病的病人，应正规服药，控制饮食，加强运动，严格控制血糖水平。

2.控制各种诱发因素，积极治疗各种感染，对血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时，应注意是否有脱水现象，及时监测血糖、尿糖。

3.注意诱发药物应用，如利尿剂、糖皮质醇、普萘洛尔(心得安)等。

折叠编辑本段病理病因

1.应激和感染  如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。

2.摄水不足  老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。

3.失水过多和脱水  如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。

4.高糖摄入和输入  如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。

5.药物  许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米 (速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发HNDC。

6.其他  如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降。也可成为诱因。

总之，临床上几乎所有的HNDC病人都有明显的发病诱因，动物实验也说明高渗性昏迷的发生，除原有的糖尿病基础还有明显的促发因素，救治时应予查询和去除。

折叠编辑本段疾病诊断

1.与非糖尿病脑血管意外病人相鉴别，这种病人血糖多不高，或者轻度应激性血糖增高，但不可能＞33.3mmol/L，HbA1c正常。

2.有人认为HNDC和糖尿病控制不良并伴有无尿的肾衰竭者进行鉴别诊断，在临床上十分重要  二者均可有严重的高血糖和升高的血BUN及Cr水平，但治疗上截然不同。前者需要大量补液辅以及适量的胰岛素；而对于后者，单用胰岛素即可降低血糖、减少血容量并缓解心衰，大量输液则十分危险。但是，有肾衰竭的糖尿病患者常有贫血而不是血液浓缩，同时可有低血钠、高血钾、血容量增多及充血性心力衰竭，故二者的鉴别并不困难。

3.对于有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别是HNDC、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒还是低血糖昏迷。

折叠编辑本段检查方法

实验室检查：

1.血糖和尿糖  本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过33mmol/L(600mg/dl)，尿糖强阳性。患者如脱水严重或有肾功能损害使肾糖阈升高时，尿糖也可不呈现强阳性，但尿糖阴性者罕见。

2.血电解质  一般情况下，血钠正常或升高，也可降低；血钾正常或降低，也可升高；总体钠和钾均为减少。患者还可有钙、镁、磷的丢失。患者血钠和血钾的水平，取决于其丢失量和在细胞内外的分布状态，以及其失水的程度。HNDC时，多数患者失钠和失钾各300～500mmol/L。国外文献报道，患者的总钠、钾和氯的丢失分别为5～10mmol/kg，5～15mmol/kg和5～7mmol/kg体重。

HNDC病人，当高渗利尿发生时，肾小管对钠的重吸收受到抑制，且细胞内水分向细胞外转移，使血钠趋向于降低。有人发现，血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl)，血钠将下降1.7mmol/L左右。此外，多饮可使血钠水平下降，血浆乳糜微粒的增多，也可造成血钠假性降低。与上述引起血钠升高的因素相反，高渗性利尿时失水多于失钠，血容量的下降能刺激醛固酮的分泌而造成钠的潴留和钾的排出。这些因素不同程度地决定了血钠的水平。同样，高渗性利尿、食欲减退及肾上腺皮质激素分泌增多均可使血钾降低，治疗后血容量的扩张、血糖的下降及血钾向细胞内的转移，也可引起血钾的进一步下降；而脱水、血液浓缩及肾功能衰竭，又可使血钾水平升高。所以，未经治疗的HONK患者的血钠及血钾可有不同水平。

3.血尿素氮和肌酐  常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮(BUN)可达21～36mmol/L(60～100mg/dl)，肌酐(Cr)可达163～600mmol/L(1.7～7.5mg/dl)，BUN/Cr比值可达30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN与Cr进行性升高的患者预后不佳。经有效治疗后，血BUN与Cr多有显著的下降，有些患者仍未能恢复到正常范围，则说明他们在发生HNDC前即已有肾功能不全。

4.血浆渗透压  显著升高是HNDC的重要特征和诊断依据。血浆渗透压可直接测定，但临床常用下列公式计算：

血浆渗透压(mmol/L)=2([Na+] [K+]) (血糖mg/dl)/18 (BUNmg/dl)/2.8

式中钠与钾离子的单位为mmol/L，血糖及BUN单位为mg/dl，因为葡萄糖分子量为180，BUN分子中含2个氮原子，氮原子量之和为28，故为将mg/dl化为mmol/L，应分别将血糖及BUN的数值除以18及2.8。血糖、BUN也可直接用mmol/L计算。正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，如超过350mmol/L则可诊为高渗。

由于BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故多数作者主张在计算时略去BUN，而计算血浆有效渗透压，计算公式如下：

血浆有效渗透压(mmol/L)=2([Na+] [K+]) 血糖(mmol/L)

有效渗透压高于320mmol/L即为高渗。HNDC患者的有效血浆渗透压高于320mmol/L。

5.酸碱失衡  约半数病人有轻度或中度代谢性、高阴离子间隙酸中毒。阴离子间隙增高1倍左右，血[HCO3-]多高于15mmol/L，pH值多高于7.3。增高的阴离子主要是乳酸和酮酸等有机酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。

阴离子间隙的计算公式如下：

阴离子间隙=[Na+] [K+]-[CI-]-[HCO3-]

式中单位为mmol/L，如[HCO3-]项用CO2CP(vol/dl)表示，可将数值除以2.24而折换成mmol/L，因为在标准条件，1mmol任何气体的体积均为22.4L。正常人阴离子间隙为12～16mmol/L。

6.血酮和尿酮  血酮多正常或轻度升高，定量测定多不超过50mg/dl，用稀释法测定时，很少有血浆稀释至1∶4以上仍呈阳性反应者。尿酮多阴性或弱阳性。

7.其他  HNDC病人的血白细胞计数常增高，可达50×109/L；血细胞比容增高，反映脱水和血液浓缩。

其他辅助检查：

根据病情选作尿培养、胸部X线片和心电图等改变。

折叠编辑本段并发症

1.关于防治血栓性疾病  HNDC时，有人认为在治疗过程中发生血栓形成活血栓栓塞的危险性较高。因此，如患者存在发生血栓性疾病的可能性，又无禁忌证，尤其是老年患者，有人主张给予肝素治疗。一般给予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但应注意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。

2.关于脑水肿  HNDC患者，当其血浆渗透压显著升高时，细胞内代偿性地产生数种有渗透压活性的颗粒。当细胞外液渗透压急剧下降时，游离水大量进入仍处于高渗状态的细胞内部，引起脑水肿。尤其在治疗过程中，大量使用低渗溶液时是否会引起脑水肿，是临床值得重视的问题。治疗中严密观察，尽早发现，及时处理。

临床上，HNDC患者的脑水肿致死率并不高，也不及年轻的1型糖尿病发生DKA时的致死性脑水肿。多数患者死因是治疗不够积极所致，而不是治疗操之过急。目前尚无证据说明，减慢纠正高渗状态的速度能减少脑水肿、肺水肿及心力衰竭的发生率。

3.关于弥散性血管内凝血  是HNDC患者的严重的并发症，尽早发现，及时处理，至关重要。一旦发现，是适时使用肝素治疗的适应证。

4.关于抗感染  HNDC病人，特别是感染，常是患者后期(约2/3)死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。

折叠编辑本段预后

HNDC死亡率高低在很大程度上，取决于早期诊断与合并症的治疗，约28%的病人在住院后48h内主要死于高渗，因此高渗状态持续时间越长死亡率越高。而各种合并症特别是感染是晚期死亡的主要原因。但是由于HNDC多发生在老年人，正如Arieff等指出，对HNDC即使诊断及时，治疗积极，死亡率仍很高。因此重要的是要尽力防止诱发HNDC，要求所有各科临床医师在处理年岁大的病人时，无论有无糖尿病史都要警惕和避免一切可能导致发生HNDC的因素，以防本病的发生。

折叠编辑本段发病机制

HNDC的发病基础首先是病人已有不同程度的糖代谢障碍，基本病因是胰岛素不足和脱水。在某种诱因作用下，使原有糖代谢障碍加重，胰岛对糖刺激的反应减低，胰岛素分泌减少，肝糖原分解增加，血糖显著升高。严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失。由于患者多有主动摄取水能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致高渗，即HNDC状态。正常血浆渗透压维持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但当血糖明显增高时也会引起血浆渗透压升高。

HNDC时，高血糖和高尿糖造成渗透性利尿，尿渗透压约50%由尿液中葡萄糖来维持，故患者失水常远较电解质丢失严重，加之患者多有主动摄水以维持体内水平衡能力下降及肾功能不全，致使高血糖和脱水更加严重。后者加之常伴低血钾，一则能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高糖素的分泌增加；另则进一步抑制胰岛素的分泌，继续加重高血糖，形成恶性循环，最终导致HNDC发生。

HNDC与DKA不同点，主要是常无或仅有轻度的酮症酸中毒；多见于中老年人；高血糖、脱水和高血浆渗透压较DKA严重。造成这种差别的发生机制尚未完全阐明，目前认为：

1.HNDC病人有相对较高的胰岛素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮体的生成，但不能阻止其他诱因造成的血糖升高。也有人认为二者无明显差异，部分HNDC患者血浆胰岛素水平呈现低不可测。

2.病人血浆生长激素和儿茶酚胺水平低于酮症酸中毒，而这两种激素均有较强的促进脂肪分解及酮体生成的作用。但同样有人报道，这两种激素在二者间无显著差异。

3.病人脱水严重，而严重的脱水不利于酮体的生成  老年人，体内水的储备低于年轻患者，又常可有口渴中枢敏感性降低及肾功能不全等，因而脱水多较酮症酸中毒严重。脂肪酸β-氧化及酮体的生成均需要水的参与，故严重脱水可影响酮体的产生。此外，严重脱水可造成血液浓缩，肾脏排糖障碍，引起更严重的高血糖。

4.病人肝脏生酮功能障碍，肾脏排糖能力下降，致使血糖很高而酮症很轻  有人发现部分病人血浆非酯化脂肪酸水平而无酮症，支持肝脏生酮功能存有障碍。正常人在高血糖状态下，每小时可自尿排出葡萄糖20g，故肾功能正常者血糖一般不会超过27.8mmol/L(500mg/dl)。约90%的本症病人伴有肾脏病变，排糖功能障碍，使血糖严重升高。

5.严重的高血糖可能与酮体生成之间有相互拮抗作用  有人试图解释本症病人有严重的高血糖却无明显的酮症酸中毒，而酮症酸中毒病人有显著的酮症酸中毒而血糖水平相对较低这一现象，给切除了胰腺的狗注射葡萄糖，可抑制其体内酮体的生成；而大量的脂肪酸氧化，可使患者血浆NAD/NADH的比例下降，糖异生所必需的丙氨酸水平降低，从而抑制肝糖异生作用。

临床资料表明，HNDC与DKA并非两种截然不同的病征，二者之间存在着多种多样的中间类型，形成一个连续的病态谱，二者是这一连续病谱的两个极端而已。临床可见不少HNDC患者同时存有酮症或酮症酸中毒，而不少酮症酸中毒患者血浆渗透压明显升高。如国外有人报道，275例高血糖性糖尿病急症中，单纯HONK占32%，另外18%在高渗的同时尚有显著的酮症酸中毒，而典型的酮症酸中毒中，26%同时存在着高渗状态。可见，NHDC和DKA之间可有重叠，称之为重叠综合征，例如HNDC伴DKA重叠综合征，或DKA伴HNDC重叠综合征等。典型的酮症酸中毒，不能否定HNDC的诊断；严重的高血糖、高渗状态，有时也可见于酮症酸中毒患者，这一点在临床工作中应予以重视。