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今天 医考君诗性大发 老铁们，一起来对副对联吧 上联：在上不是南北 下联： ？ 横批：医考君有种 你还闲情逸致吟诗作对 那边都快打起来了 昨天刚发完DKA 今天HHS就放话了 麻蛋，你跟老子比狠 我除了没有酮症外 哪个不比你狠？ 来10个我至少整死2个 是你丫的10倍 你能吗？ 诶哟…… 这么牛逼？ 医考君带你来认识这位“HHS大侠” 高渗高血糖综合征(HHS) 如果糖尿病酮症酸中毒（DKA） 是经常打擂刷存在的勇士 那么高渗高血糖综合征 则是归隐田园不常露面的绝顶高手 高渗高血糖综合征 从病名可以看出 高渗：血浆渗透压升高 高血糖：血糖严重增高 综合征：由此引发的一系列临床表现 跟糖尿病酮症酸中毒比起来 HHS最重要的特点是 酮体不高或轻微升高 没有明显酸中毒表现 如果 既有高渗、高血糖 又有酮症和酸中毒 那就考虑他们两谈恋爱了（合并） 你们谈恋爱腻歪爽了 病人可就惨了，死亡率可达40% 同是高血糖 HHS为什么酮体不高？ 我们不是说血糖利用障碍 就会导致脂肪分解产生酮体吗 为什么HHS血糖这么高却没有酮症 大神一般都比较神秘，琢磨不透 目前可能的机制为（跟DKA比较） HHS患者体内胰高血糖素（升糖作用）低 而剩余的胰岛素高，从而抑制脂肪分解 所以生酮作用很小，酮体不高或轻度升高 酮体是酸性代谢产物，这个酸性物质少了 所以也就没有明显的酸中毒咯 好发人群？ 我们昨天说到 1型糖尿病自带DKA光环 为了公平起见，也给你带一个 2型糖尿病就带HHS光环 但是 临床约2/3的患者以前无糖尿病诊断史 就以这个为糖尿病的首发表现 什么可以诱发？ 1、感染 （最常见诱因） （最常见诱因） 感染可以导致胰岛素分泌减少或抵抗增加 发热可以使皮质激素、儿茶酚胺分泌增多 增加糖异生，诱发DKA
2、应激 外伤、接受手术、烧伤 急性心梗、中风等 使机体过多分泌与胰岛素相拮抗的激素 而引起血糖升高
3、药物
比如糖皮质激素 他通过促进糖异生、增高胰高血糖素 减少外周组织糖摄取，从而导致血糖增高 长期使用或短期大量使用可能诱发 比如脱水、利尿剂(甘露醇、速尿等) 利尿剂导致大量的水分排出 如果利尿过度导致血容量不足 血液浓缩可以导致血糖增高 同时血容量不足也可以导致肾滤过率下降 这样导致血糖在体内蓄积 所以糖尿病人脱水利尿需慎重 4、脱水或透析治疗 饮水不足或者透析脱水过多 这个机制和上面第3点机制一样 临床表现
DKA首先表现为“三多一少”加重 但是 HHS首先表为多饮、多尿，食欲反而下降 进一步发展会有脱水、严重精神神经症状
1、脱水表现 比DKA更严重，可达体重10-15% 在医考君讲糖尿病的一篇文章就讲到 血糖过高就会排到尿里面 尿里面糖多了，吸水能力就强了（渗透利尿） 这样导致大量水分排出，人体不就脱水了吗 还有，血糖本来就有渗透压 血浆中糖多自然渗透压就高 脱水表现有哪些，记得吗？ 轻则口干、皮肤干燥、眼眶下陷 重则循环血量下降，表现为血压下降 心率增快、四肢厥冷，甚至休克
2、电解质平衡紊乱表现
上面说到渗透性利尿，大量的水分丢失 体内的电解质钾钠氯跟着一起排出了 但是有一点必须说一下 因为脱水会导致血液浓缩 这时候查电解质可能是正常的 当你把液体补上后血液稀释，电解质就低了 血糖高了需要用到胰岛素治疗 胰岛素又可以把钾转移到细胞内 造成血清钾浓度下降 这样容易诱发严重心律失常甚至心脏骤停 3、中枢神经功能障碍
严重脱水、渗透压增高、微循环障碍（脱水） 还有降糖过快，导致脑脊液和血浆渗透压不等 脑细胞娇生惯养的，哪受得了这种委屈 肯定要抗议甚至罢工的啊 轻则头晕、萎靡/烦躁，重则昏迷 甚至可有神经损害定位体征 所以容易误认为是中风等疾病 怎么诊断？ 我们还是从病名入手 既然是高渗高血糖综合征 那么肯定有血浆高渗和血糖增高 血浆渗透压>320mOsom/L 血糖>33.3mmol/L 符合以上两点即可诊断 怎么治疗？ 这个治疗和DKA相似 但也略有区别 原则要记住 补液纠正脱水，降低血糖 纠正电解质失衡，消除诱因 积极处理并发症 1、 补液治疗 （治疗关键） （治疗关键） HHS有大量脱水，比DKA脱水更严重 必须尽快恢复血容量，改善组织灌注 血容量充足了，糖就可以随尿排出 这样有助于血糖的下降 这是抢救的关键 24小时可达6000-10000ml (视脱水情况) 补液原则：先快后慢，先盐后糖 先用0.9%的氯化钠 第1小时：1000-2000ml 第2小时：1000ml 第3-5小时：500-1000ml/小时 如果渗透压高与350 mOsom/L 血钠高于155mmol/L 这是我们适当输一点0.45%的氯化钠 以降稀释血钠，降低渗透压。 如果休克病人补液后血压仍较低 可以补充胶体液和其他抗休克药物 注意： 输液量并不是死的，在这基础上调整 有些患者脱水少肯定少补点，否则多补点 心肾功能不全的病人慢点补 2、 胰岛素治疗 HHS对胰岛素敏感性比DKA高 所以胰岛素用量应该较之保守 以免血糖降低过快 造成血浆和脑脊液渗透压不等 从而诱发或加重神经精神症状 采用小剂量短效胰岛素治疗 每小时每公斤体重用0.05-0.1单位 比如50KG体重每小时用2.5-5个单位 持续静滴，为目前首选 血糖下降速度每小时3.6～6.1mmol/L为宜 如开始治疗后2小时血糖下降 胰岛素剂量应加倍 记住： 当血糖降低到16.7mmol/L时 改用5%葡萄糖 并按照3-4克糖配1单位胰岛素 （对比：DKA是降到13.9改成糖） 3、纠正电解质、酸碱失衡 HHS患者因为尿液排出大量钾钠氯 大量输生理盐水可以纠正钠氯 但是钾怎么办呢？ 血钾低 当然毫不犹豫的补咯 补钾原则大家还记得吧 见尿补钾 血钾正常 但是输胰岛素前血钾正常呢？ 你说该不该补？ 那必须啊 因为胰岛素能使钾往细胞内转移 如果不补，血钾浓度会越来越低 血钾高呢？ 那就暂缓补钾，动态监测。 注意 HHS更容易发生低钾，所以一定动态监测啊 总 结 （敲黑板） 高渗高血糖综合征(HHS)是由于血糖大幅增高到33.3mmol/L以上，因血糖的渗透性利尿作用导致大量的水分排出，从而造成脱水症状（从口渴到休克），其脱水程度较DKA更为严重。血糖增高导致血浆渗透压增高，还可失水大于失钠等导致血浆渗透压增高。脱水和渗透压的增高从而导致一系列的神经精神症状。 跟DKA相比，他血糖更高且有渗透压增高，但是酮体升高不明显，酸中毒也不明显。 诊断主要根据两个指标：血浆渗透压>320mOsom/L和血糖>33.3mmol/L。 治疗方面跟DKA相仿，关键措施是积极大量补液，其次是胰岛素治疗，再次是纠正电解质平衡紊乱和积极处理并发症。这个病对胰岛素稍敏感，所以胰岛素量应该稍保守。 高渗高血糖综合征病情更为为重，死亡率约为DKA的10倍。所以要强调早发现，早治疗。再一个，约为2/3病人以前没有糖尿病诊断史，就以HHS为糖尿病首发表现，所以临床上不明原因的脱水、血压降低、意识障碍。均要想到本病的可能性。 game over 还没有关注的朋友 |
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