每周一篇临床危象之高渗性高血糖状态

高渗性高血糖状态

要点提示：

1.补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢。（A）

2.补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7mmol/L时，需补充5%含糖液。（B）

3.HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。（B）

高渗性高血糖状态（HHS）是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显DKA、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。

（一）临床表现

HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1~2周，偶尔急性起病，约30%~40%无糖尿病病史。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至表现为厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。

通常患者的血浆渗透压>320mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；

当血浆渗透压>350mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。

（二）诊断

HHS的实验室诊断参考标准是：

（1）血糖≥33.3mmol/L；

（2）有效血浆渗透压≥320mOsm/L；

（3）血清HCO-3≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30；

（4）尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮阴性或为弱阳性；

（5）阴离子间隙<12mmol/L。

（三）治疗

HHS病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。治疗原则同DKA，主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。

1.补液：HHS失水比DKA更严重，24h总的补液量一般应为100~200ml/kg。

推荐0.9%氯化钠溶液作为首选.

补液速度与DKA治疗相仿，第1小时给予1.0~1.5L，随后补液速度根据脱水程度、电解质水平、血渗透压、尿量等调整。

治疗开始时应每小时检测或计算血有效渗透压，血有效渗透压=2×（［Na+］+［K+］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L），并据此调整输液速度以使其逐渐下降，速度为3~8mOsm·L⁻¹·h⁻¹。

当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%氯化钠溶液。HHS患者补液本身即可使血糖下降，

当血糖下降至16.7mmol/L时需补充5%含糖液，直到血糖得到控制。

HHS常合并血钠异常，高血糖造成高渗透压，使细胞内水转移至细胞外导致血钠稀释性下降，胰岛素治疗后，随着血糖下降，水从细胞外重新回到细胞内，如果补液不充分，此时血钠测定值可能比治疗前更高。

为了确定体内脱水程度，应计算校正后血钠。血糖超过5.6mmol/L时，按血糖每升高5.6mmol/L，血钠下降1.6mmol/L。校正后的血钠>140mmol/L提示严重脱水。

也可通过公式进行纠正假性低钠血症，纠正的［Na+］=测得的［Na+］（mmol/L）+1.6×［血糖（mg/dl）-100］/100。

2.胰岛素治疗：胰岛素使用原则与治疗DKA大致相同，一般来说HHS患者对胰岛素较为敏感，胰岛素用量相对较小。

推荐以0.1U·kg⁻¹·h⁻¹持续静脉输注。

当血糖降至16.7mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.02~0.05U·kg⁻¹·h⁻¹，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象缓解。

HHS缓解主要表现为血渗透压水平降至正常、患者意识状态恢复正常。

3.补钾：HHS患者存在缺钾，补钾原则与DKA相同。

4.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：早期给予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功

能障碍综合征等严重并发症的发生。但CRRT治疗HHS仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后。

5.其他治疗：包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防压疮等。