高糖高渗综合征

fjgsd 2023-10-09 发布于广东

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高渗性高血糖综合征(hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS)是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重的高血糖、高血浆渗透压、脱水和不同程度的意识障碍为特征，部分患者可伴有酮症。HHS与DKA，以前被认为是一个疾病的两个极端，但在高糖危象中约有1/3患者重叠发病，病情更加危重，其死亡率也明显升高(HHS+DKA>HHS>DKA)。

【病因与发病机制】

(一)病因及诱因

DKA与HHS都是由于胰岛素绝对或者相对缺乏而引起的糖尿病急性并发症，HHS最常见于2型糖尿病及伴随并发症的老年人，但并非唯一。HHS多是胰岛素相对缺乏、升糖激素相对较低。最常见的诱发因素是胰岛素治疗不足和急性感染，其次是新发糖尿病、外伤、手术、脑血管疾病、心肌梗死等应急状态及，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。有时在病程早期因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。

(二)发病机制

HHS的发病机制与糖尿病酮症酸中毒不同，前者由于渗透性利尿而出现更严重程度的脱水，且没有明显的酮症/酮症血症。较高的循环肝胰岛素浓度可能是HHS患者没有明显酮症的部分原因。与糖尿病酮症酸中毒患者相比，HHS患者的游离脂肪酸、皮质醇、生长激素和胰高血糖素浓度较低。HHS患者可因肾功能衰竭和脱水而出现轻度代谢性酸中毒。

【诊断思路】

临床上凡遇到原因不明的脱水、休克、意识障碍以及昏迷均应想到到本病的可能性尤其是血压低而尿量多者不论有无糖尿病史均进行有关检查一肯定或排除本病。

(一)临床表现

HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1-2周，偶尔急性起病，约30%-40%无糖尿病病史。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重。病情逐渐加重出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。通常患者的血浆渗透压>320mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等;当血浆渗透压>350mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和病理征阳性。

(二)实验室检查及诊断的不同标准

成人HHS诊断标准
标准	ADA2009	UK2015	CHN2020
血糖（mmol/L）	>33.3	≥30	33.3
PH	>7.30	>7.30	≥7.30
[HCO3^-]	>18	>15	≥18
阴离子间隙(mmol/L)	-	-	<12
尿酮	阴性或者弱阳性	-	阴性或者弱阳性
血酮(mmol/L)	-	<3	阴性或者弱阳性
渗透压(mOsm/L)	>320(有效)	>320（总）	>320（有效）

ADA=the American Diabetes Association; UK= the Joint British Diabetes Societies;

ADA有效渗透压公式=2×Na⁺+G(mmol/L)；UK总渗透压式=2×Na⁺+G(mmol/L)+BUN（mmol/L）

中国有效渗透压公式=2×([Na⁺]+[K⁺])(mmoL/L)+G(mmol/L)。

其他辅助检查可按病情需要参考DKA提示的相关检查。

【治疗】

(一)治疗原则

HHS病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。治疗原则主要包括在保持有效渗透压适当下降同时积极补液，小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正脱水、电解质紊乱、酸碱平衡，解除诱因，防治并发症。

(二)各种治疗措施

1补液:HHS失水比DKA更严重，推荐0.9%氯化钠溶液作为首选。补液速度：第1小时给予1.0-1.5 L，随后补液速度按250-500ml/h，根据脱水程度、电解质水平、血有效渗透压，以及心、肾功能等进行调整，一般4h内<3000ml(<50ml/kg)。治疗开始时应每小时检测或计算血有效渗透压，并据此调整输液速度以使有效渗透压下降的速度为3-8mOsm·L⁻¹·h⁻¹。在初始液体复苏当血浆渗透压和血糖下降到平台期时，建议从生理盐水换到0.45%氯化钠溶液，无禁忌症的轻、中度非昏迷患者，也可早期给予口服或者鼻饲补液。HHS患者补液本身即可使血糖下降，液体复苏初期（1h）可不用胰岛素，除非血酮>1.0-1.5mmol/L，当血糖下降至16.7 mmol/L时需补充5%/10%含糖液，直到高渗纠正、血糖得到控制。

【应注意】

（1）.高血糖是维护患者血容量的重要因素，如果血糖迅速降低（一般<2.8-3.9mmol/L/h为宜，即50-70mg/dl/h）而补液不足将导致血容量和血压进一步下降。

（2）.目前多主张液体复苏时用等渗溶液如0.9%的氯化钠，因为大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。（3）. HHS常合并血钠异常，随着胰岛素、补液治疗，纠正高血糖通常伴有血钠升高，这可能是代偿血清有效渗透压的迅速下降，如果过快矫正高渗，可能会加重低灌注，增加循环系统损伤和血栓形成的风险，严重者加重脑水肿，尤其合并DKA的患者。当校正钠与实测钠基本相等时才考虑用0.45%氯化钠或无电解质水，此时要注意避免钠离子的下降过快，防止渗透脱髓鞘作用。

（3）.校正血钠公式：（1）.校正的[Na⁺]=测得的[Na⁺](mmol/L)+1.6×[血糖(mmol/L)-5.6]/5.6（1973）。目前推荐的校正钠公式=测得的[Na⁺](mmol/L)+2.4×[血糖(mmol/L)-5.6]/5.6（1999）。为了方便计算UpToDate取校正系数1.6-2.4的中间整数值2。

2. 胰岛素治疗: 胰岛素使用原则与治疗 DKA大致相同，在HHS管理中，静脉注射胰岛素的最佳时间、剂量尚未确定，多数文献推荐的开始注射胰岛素的条件：（1）.在初始液体复苏后，当血糖下降小于5 mmol/L/h和纠正血钾>3.0mmol/L，（2）.在初始液体复苏时如果患者血β-羟基丁酸浓度>1.0-1.5 mmol/L也可早期注射胰岛素治疗。

一般来说HHS患者对胰岛素较为敏感，胰岛素用量相对较小。推荐以0.05U-0.1U·kg⁻¹·h⁻¹持续静脉输注。当血糖降至16.7 mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至 0.02-0.05 U·kg⁻¹·h⁻¹，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度,使血糖维持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象缓解。HHS缓解主要表现为血渗透压水平降至正常、患者意识状态恢复正常。

【应注意】

由于胰岛素治疗促进细胞内钾离子转移，建议如果血清钾浓度为<3mmol /L (<3meq /L)时不要使用胰岛素，以避免低钾血症的恶化。此外胰岛素诱导的低血糖和低钾血症可导致致命的心律失常。

3. 补钾:HHS 患者存在缺钾，补钾原则与 DKA相同。HHS患者有钾缺乏，必须在充分评估肾功能(尿量)后进行补充。血钾为<5.5 mmol/L且患者正常排尿时，给予含氯化钾1.5-3g/L的溶液治疗。以维持血钾水平在4-5mmol/L之间。

4. 连续性肾脏替代治疗(CRRT):早期给予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。鉴于过快矫正渗透压可导致诸多不利因素，透析液的最佳处方、透析的最佳速率还有待进一步实践。另外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。但CRRT治疗HHS仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后。

5. 其他治疗:包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防压疮等。

【最新进展】

由于HHS合并DKA病情更加危重，死亡率高，救治更加困难。高渗与急性认识改变、预后相关，有学者建议将这部分人群的有效渗透压>300mOsm/kg为高渗，提早采用标准化的方案进行干预，改善预后。此外合并DKA的代酸与死亡率升高独立相关，液体复苏和胰岛素治疗方案也将酸中毒作为治疗的主要目标，而不仅仅是降低血糖水平。以适当降低渗透压、抑制酮酸治疗为核心，结合各自的治疗原则、密切监测相关指标，恰当地指导治疗，尤其注意矫正更不能过快，否则不仅仅是恶化循环，增加脑水肿，还加重酸中毒、增加胰岛素抵抗。对于HHS+DKA同时合并休克的患者，不能因担心矫正过快导致不良并发症，而耽误早期抗休克的治疗。目前尚无HHS合并DKA的最佳管理策略，未来需要更多这方面的临床实验证据更好的指导临床实践。

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