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— 转载应经“ICU护理之家”同意 — 心肌细胞电生理活动有赖于体液中各种电解质的浓度，电解质浓度大幅度变化将影响心肌除极及复极过程。虽然电解质紊乱可通过实验室检查确诊，但有时在某些急重症患者的处理过程中，患者的心电图有提示意义，通过心电图判断并迅速纠正电解质紊乱，可尽快稳定患者病情。  体内各种电解质中，以血钾、血钙对心脏及心电图影响最为明显，也最为重要。本文只介绍血钾与血钙异常时的心电图改变和处理。  正常人体血清钾浓度3.5~5.5mmol/L，高于5.5mmol/L，称为高钾血症（hyperkalemia）；超过7.0mmol/L，为严重高钾血症。高钾血症常见于急慢性肾功能不全、尿闭或尿量明显减少时、糖尿病酮症酸中毒、挤压综合征等。临床表现为肌无力和心脏创导异常。 1.1 心电图表现 高钾血症有急性与慢性两类，急性高钾血症，应及时抢救，否则可能导致心搏骤停。不同范围的血清钾浓度心电图表现略有不同： ①血清钾在5.5~6.5mmol/L时，心电图表现为T波高耸，QT间期缩短； ②血清钾在6.5~7.0mmol/L时，心电图上表现为QRS时限延长，呈现非特异性心室内传导障碍图形。T波进一步增高变尖，呈帐篷状(如图1）； ③血清钾7.0~8.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显； ④血清钾高于8.0mmol/L时，心房肌较心室肌对钾更为敏感，心房肌激动已停止，虽然心房肌已被高钾血症所抑制，但窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室。心电图上P波已经消失，但窦性QRS波群仍规则出现，称为窦室传导节律； ⑤血清钾高于10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群与T波融合而呈正弦形。血钾继续升高，出现心脏停搏[1]。 1.2 临床监护 （1）补钾时必须稀释到一定浓度才能静脉输入，不能推入。 （2）见尿补钾，尿量应大于20毫升每小时，当持续出现高血钾时，可立即停止钾盐，并报告医师，必要时30分钟后复查，以保证结果准确性。 （3）高钾血症超过6.5mmol/l者,建议持续心电图监测。 （4）高血钾时可使用葡萄糖酸钙或氯化钙对抗，以稳定细胞膜，并降低细胞的兴奋性。 （5）采取紧急措施，使细胞外钾离子向细胞内转移，以恢复细胞的极化状态，措施:碳酸氢钠+胰岛素+葡萄糖。 血清钾浓度低于3.5mmol/L时，称为低钾血症（hypokalaemia）。重度低钾血症可出现严重心律失常，甚至危及生命，需要积极处理。低钾血症常见于钾摄入不足如长期禁食，厌食，大量补液而不补钾。钾丢失过多如大量呕吐、腹泻，长期应用钾利尿剂，糖皮质激素，慢性肾功能衰竭者。临床表现为肌肉疼痛、肌肉痉挛、麻痹、横纹肌溶解、尿潴留、肠梗阻和直立性低血压[3]。 2.1 心电图表现 低钾血症患者，常出现U波振幅增大，可达0.2mV以上，超过T波振幅，U波增高以V2~V4导联最明显（图2），其对诊断低血钾具有相对特异性；T波低平或倒置；ST段压低≥0.05mV；QTU间期延长；P波增高；心律失常：室性早搏、室性心动过速，严重者发生心室颤动[2]。 2.2 临床监护 （1）危重患者由于各种原因，极易引起电解质紊乱，应密切观察病情。 （2）定时测定血钾,对接受洋地黄和脱水利尿治疗患者更为重要。 （3）不能口服制剂患者应静脉补钾，速度根据临床表现而决定。 （4）钾盐对外周血管刺激性比较大，浓盐较高时应从中心静脉输入，护士要密切观察输液部位，防止外渗，造成局部坏死。 （5）口服补钾时需在进食好的情况下进行，以防刺激胃肠道造成恶心。 是指血清离子钙浓度的异常升高，血清钙浓度高于2.9mmol/L，称为高钙血症（hypercalcemia）。血清钙在3.75mmol/L以上，可发生高钙危象，处理不及时可生命危险。高钙血症常见于原发性或继发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、转移性骨癌、维生素D中毒，静脉补钙过多或过快、甲状腺功能亢进，急性肾功能衰竭多尿期，使用利尿剂等。临床表现为胃肠道症状，关节痛，肌无力，胃痛，嗜睡，神志状态改变严重时可出现休克和昏迷。 3.1 心电图表现 主要表现为ST段缩短或消失（图3）；QT间期缩短，与ST段缩短失有关；T波低平或倒置；严重高钙血症患者，PR间期延长，QRS波群轻度增宽；心律失常：各种早搏，窦性心动过速、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。 3.2 治疗 （1）轻度高钙血症： 轻度高钙血症是指血钙在2.75mmol/L以上，3.0mmol/L以下。高钙血症治疗的目的在于将血钙降低。 （2）中度高钙血症： 指血钙浓度在3.0~3.4mmol/L之间。主要措施包括：静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”。 （3）重度高钙血症： 指血钙在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高钙危象[4]。不管有无症状均应紧急处理。治疗方法包括： ①扩充血容量：扩充血容量可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要病人心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水； ②增加尿钙排泄：用襻利尿剂可增加尿钙排泄； ③减少骨的重吸收：用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液； ④治疗原发性疾病。高钙危象发生时需要及时有效地降低血钙水平，使血钙维持在相对安全的范围[4]。 血清钙离子浓度低于2.25mmol/L，称为低钙血症（hypocalcaemia）。 4.1 心电图表现 ST段平坦延长（图4）；QT间期延长，T波时间不延长；严重低钙血症患者可出现T波低平或倒置；在合并低钾血症时，U波增大；低钙血症可引起各种早搏，传导阻滞等心律失常；低血钙可使迷走神经兴奋性提高，发生心脏停搏。在低钙血症纠正以后，心电图可恢复正常。[5]
4.2 处理 （1）有症状和体征的低钙血症病人应予治疗，血钙下降的程度和速度决定纠正低钙血症的快慢。当血钙降至1.5mmol/L以下时，患者的神经肌肉兴奋性加强，口周及指尖麻木，肌肉收缩，汗腺、口涎腺分泌增加，钙离子进一步减少，全身平滑肌痉挛，胸廓呼吸运动减弱变浅，喉及支气管痉挛，甚至心肌收缩功能障碍死亡[6]。 （2）低钙血症若症状明显，应予立即处理。一般用10%葡萄糖酸钙10ml稀释后静脉注射，注射后立即起作用，必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率，尤其是使用洋地黄的病人，以防止严重心律失常的发生。 （3）慢性低钙血症首先要治疗基本病因，如低镁血症、维生素D缺乏等；另外可以给予口服钙和维生素D制剂。 投稿作者：李蓓蓓 工作单位：延安大学咸阳医院 参考文献 [1] 黄宛 主编 , 临床心电图学 . 北京：人民卫生出版社 , 2009, 174-1812. [2] 卢喜烈 编著 , 301 临床心电图学 . 北京：科学技术文献出版社 , 2010 , 391-400. [3] Phitayalon R, Mchenry CR. Hyperparathyroid crisis: use of hisphos- Phonates as a bridge to parathyroidcctomy. J Am Coll sug, 2008, 206: 1106-1115. [4] 吴在德主编 , 外科学 . 第 5 版 . 北京 : 人民卫生出版社 , 2002, 24-25. [5] 王迪浔主编 , 病理生理学 . 北京 : 人民卫生出版社 , 1994, 247. [6] Segura J, Ruilope LM. Hyperkalemia risk and treatment of heat failure. Heart Fail Clin, 2008, 4: 455-464.  |
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