浅表软组织疾病超声诊断【上】

⊙作者 / 吕存博

⊙单位 / 杭州师范大学附属医院

概述

浅表软组织肿块是指发生于浅表皮肤层、皮下组织层(脂肪、纤维结缔组织和血管)、肌肉组织层内各种良恶性肿物的统称。

由于肿瘤类型和发生部位的不同，其临床表现不一，共同特征为软组织内出现大小不定的肿块。各种肿物预后有较大差别。

超声检查浅表软组织肿物的敏感性很高，但特异性较差，肿瘤类型判定及良、恶性鉴别仍较困难。

但常见的肿块如脂肪瘤、表皮样囊肿、钙化上皮瘤、腱鞘囊肿、腘窝囊肿、血肿、脓肿等超声图像具有一定的特征性表现。

根据这些特征可以做出较准确的诊断，对于临床选择治疗方案有指导性意义。

诊断思路

作为超声医师必须先掌握相关的解剖知识，加上各种扫查方法和技巧及细致的扫查就能发现绝大部分的浅表病变，不会漏诊。并结合临床表现做出最正确的诊断。

超声检查前的准备

首先了解相关的病史很是重要，甚至直接关系诊断的结果是否接近真相。

比如一个外伤患者， 10 天前受伤，目前皮下有一个低回声肿块，大小 5×4cm 。我们会往外伤后血肿考虑。如果不知道其 10天 前有外伤病史，看到一个低回声包块容易往肿瘤方向考虑。

浅表组织病变我们先选择高频探头 （7-14MHz） ，它有良好的近场显示能力。取合适的体位，暴露肿块，涂上较厚的耦合剂或加用水囊，多毛者可先去掉毛发，根据肿物的大小、深浅调节扫查深度，对于较小的肿块，我们应放大图像清晰显示肿物。

对于较大的肿块或者深度超过高频探头的扫查深度时可结合扇形探头（凸阵探头）扫查。

一般扫查方法包括以下几种：

横切与纵切相结合，完整显示肿块大小、形态、纵横比等；

双侧对比扫查，异常处与对侧正常处对比扫查，有助于明确诊断；

加压扫查，比如血管瘤时利用彩色多普勒结合加大压力与减少压力，肿块不但发生明显的形变，彩色血流图也会随之变化。

在扫查时注意手法及按压的力度，横切加纵切扫查。某些肿物如皮下脂肪瘤探头加压过重，肿物与周边组织分界变得不清。小的血管瘤按压过重就消失不见等情况。

需要观察的内容：

病变所处的层次、形态、包膜、边界、血流、邻近组织关系等。

定位

根据解剖结构判断病变所在的层次。

定性

判断肿物的回声，包括无回声、低回声、等回声、高回声及囊实性。

 

然后根据肿块的特征性表现做出结论性诊断，或做出良性或恶性的判断。

皮肤的解剖关系

皮肤是覆盖体表人体最大的器官，成人皮肤面积为 1.5-2.0m2  ，厚度约 0.5~4.0mm ,平均约 2mm ，部位不同，皮肤厚度也不同，一般眼睑处最薄，不到 1mm ；掌趾最厚处可以接近 1cm 。

皮肤的结构分为三层: 

表皮、真皮和皮下脂肪层。

表皮层虽然很薄却又分为五层，分别为角质层、透明层、颗粒层、棘层及基底层，基底层和真皮乳头层直接相接，由基底膜带形成连接，基底层的基底细胞具有较强的分生能力。

真皮层为一层致密结缔组织，分为乳头层和网状层。该层含有神经、血管、淋巴、汗腺、毛囊和皮脂腺等皮肤附属器官。所以不少疾病就与这些结构病变有关。

皮下组织层由疏松的结缔组织和脂肪小叶构成，故而脂肪瘤最易发生在该层。

真皮层与皮下组织分界不明显。再深层为肌膜组织。

有时候我们会把浅筋膜认为是皮下脂肪层之下的一层结构，其实不然，浅筋膜就是皮下脂肪层，其浅层以脂肪含量较多，在深层形成一层膜状结构与深层组织相连。

浅筋膜深面是深筋膜，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成。深筋膜包被肌群、腺体、大血管和神经等形成筋膜鞘。

图 1 皮肤的基础解剖

图片来源：作者提供

以上是皮肤的基础解剖，下面我们开始讲一讲常见的浅表软组织病变。

常见的浅表软组织病变

浅表软组织肿块病理类型繁多，简单的可以分为：

间叶细胞肿瘤、皮肤及皮肤附属器病变、转移性肿瘤、其他肿瘤、肿瘤性病变、感染性病变等等。

笔者这里仅根据病理的良、恶性分为良性肿瘤、恶性肿瘤和肿瘤样病变（非肿瘤性病变）。因为我们较难从超声角度去诊断病理组织类型。

常见的浅表软组织良性肿瘤有脂肪瘤、各种囊肿、血管瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、腱鞘巨细胞瘤及血管平滑肌瘤等;

恶性肿瘤常见的有脂肪肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等;

肿瘤样病变有血肿、脓肿、异物性肉芽肿、感染性肉芽肿等。

呈囊性的肿瘤

表皮样囊肿（角质囊肿）

表皮样囊肿是最常见的上皮组织来源的囊肿（为皮肤表皮细胞异位至真皮层及皮下层），其囊壁为内含角质透明颗粒的层状鳞状上皮，囊内主要为干酪样粘稠的角化物，常为单发。

本病可发生于任何年龄，儿童和中青年相对好发，男女比例相差不大。

表皮样囊肿属于瘤样病变。发病机制尚不明确，但现在大部分的观点都支持表皮样囊肿可能是一种单胚层源性的真性良性肿瘤。

病因包括创伤植入、皮脂腺破裂、发育缺陷、遗传、人类乳头状病毒感染等。

临床表现

1. 肿块较大时结节部位皮肤可见呈半球形隆起，皮色正常；

2. 质硬，有弹性，可移动；

3. 生长缓慢，一般无自觉症状；

4. 直径一般约 0.5cm-3cm；

5. 当囊壁破裂或继发感染时常伴红肿、疼痛甚至增大。

声像图表现

1. 位于皮肤层及皮下层，圆形或类圆形肿块，边界清晰，内部多为无回声或低回声，也可为较细腻均质的稍高回声，单发多见，多发少见。

2. 囊肿内部回声可见特征性的裂隙征、螺纹征、洋葱皮征或旋涡状表现，体积较大者可表现为「 假睾丸 」征，其中以裂隙征最多见。

3. 囊肿后方回声可见增强或不增强。

4. 有时表皮样囊肿中心会有钙化，但钙化灶一般不会太大。

5. CDFI：囊肿内无血流信号。

若合并感染甚至囊壁破裂时，囊肿内回声变得混杂，形态发生改变，彩色多普勒可测得血流信号，这时候单凭超声图像较难诊断，需要结合病史帮助诊断。

诊断思维要点

表皮样囊肿一般较小，因起源于皮肤表皮层故位置较表浅，一般均位于皮肤层。

囊肿内部在没有炎症反应的情况下均无血流信号。

洋葱皮征

表现为囊肿内部呈薄片样不均回声，表现为低回声与高回声交错的同心圆，又被称为「 洋葱卷 」或「 靶环 」样改变。

图 2 未发生感染或破裂的表皮样囊肿

图片来源：作者提供

图 3 未发生感染或破裂的表皮样囊肿

图片来源：作者提供

图 4 未发生感染或破裂的表皮样囊肿

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图 5 未发生感染或破裂的表皮样囊肿

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图 6 未发生感染或破裂的表皮样囊肿

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图 7 未发生感染或破裂的表皮样囊肿

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图 8 发生感染或破裂的表皮样囊肿

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图 9 发生感染或破裂的表皮样囊肿

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图 10 发生感染或破裂的表皮样囊肿

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图 11 发生感染或破裂的表皮样囊肿

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图 12 发生感染或破裂的表皮样囊肿

图片来源：作者提供

鉴别诊断

钙化上皮瘤

内可见点状及斑片状强回声是其特征，部分结节周边可见声晕和探及血流信号。

脓肿

壁厚，内壁不规整，囊腔内为混合回声、低回声及无回声为主， CDFI 示周边血流信号丰富。

皮下脂肪瘤

扁圆形或梭形，加压亦变形，内可见与皮肤平行的短线状强回声，内部回声与周边脂肪相似。

皮下血管瘤

肿块内见管道样的混合回声团，呈低回声团块，内可见高回声分隔， CDFI：内见丰富血流信号，加压试验阳性。

皮样囊肿

常为类圆形或椭圆形囊性包块，囊壁回声较明显；囊内回声因内容物构成成分复杂显得相对杂乱，强弱不等，有各种特征性的表现，如面团征、垂柳征等， CDFI：内部无血流信号。

皮脂腺囊肿

皮脂腺囊肿又称粉瘤和皮脂腺瘤，是皮脂腺管口闭塞或者狭窄引起的皮脂淤积而成为潴留性囊肿，而非真正的肿瘤。

文献报道可发生恶变。现在已经弃用皮脂腺囊肿这个名称，归入到表皮样囊肿里。

虽然皮脂腺囊肿已经归类到表皮样囊肿里，但其有特征的超声表现，认识它的特征表现后能较准确的做出诊断。

临床表现

1. 皮脂腺囊肿可发生于任何年龄，但以青年时期多见；

2. 好发于头、面、臀部、背部，多为单发；

3. 形状为圆形，硬度中等或有弹性，无波动感；

4. 囊壁局部向皮下突出，边缘清楚，肿块处皮肤表面可见一个小黑点；

5. 并发感染时表面红肿。

声像图表现

1. 紧邻皮下类圆形、椭圆形低回声囊性团，囊壁清晰，边界清楚；

2. 囊肿顶部可见一斜行蒂状低回声延伸至皮肤表面，呈「 苹果征 」改变；

3. 囊腔内无血流信号，有时囊的周边可见少许点状血流信号；

4. 合并感染时，囊肿体积增大，外形不规则，内部回声不均匀，周边可见到较丰富血流信号。

诊断思维要点

1. 皮脂腺囊肿表面皮肤稍隆起，皮肤表面见小黑点对诊断至关重要；

2. 皮脂腺囊肿超声表现呈「 苹果征 」改变，斜行蒂状低回声是由于皮脂腺囊肿向皮肤表面延伸的排泄管道声像。

图 13 皮脂腺囊肿

图片来源：作者提供

图 14 皮脂腺囊肿

图片来源：作者提供

图 15 皮脂腺囊肿

图片来源：作者提供

鉴别诊断

与表皮样囊肿类似。

（因篇幅关系，本章节先介绍这些，后续文章待续，敬请阅读）