 作者 | 刘栋，张柯，耿丹 单位 | 铜川市人民医院检验科  羟苯磺酸钙是一种血管保护剂，在治疗糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、慢性静脉功能不全和各种微血管病变中发挥着重要作用[1]。但羟苯磺酸钙可对肌氨酸氧化酶法的肌酐检测产生负干扰，使检测结果假性降低[2]，从而导致临床误判，产生不良后果。近年来，这种干扰已逐渐得到实验室人员的广泛关注。 发现可能存在干扰后，可通过临床调查、采用苦味酸法试剂检测、干化学法检测、采用具有抵抗羟苯磺酸钙干扰的试剂检测以及样本稀释等方法来进行复检验证[3]。但在实际工作中，实验室人员并不总能够完全及时主动地识别出这种干扰，存在一定的质量安全风险。 患者男，61岁，诊断糖尿病肾病8年余；体格检查心肺未及明显异常，双下肢中度浮肿。8月26日复查肾功，检测结果大致正常，但与历史结果（图1）相比变化较大。 报告单审核者结合以上信息，考虑可能存在异常因素，该报告不能审核发出。后经查看当日室内质控和其他患者检测数据分布、原标本原仪器复检、采用另一种检测原理和仪器复检、与临床医生和患者联系沟通以及一周后再次采血复检等，证实首次肌酐检测结果受羟苯磺酸钙干扰导致假性降低。 图1 8月26日检测结果及历史结果 为什么该报告不能直接发出？这是因为糖尿病肾病的患者，其肾功绝大多数是一种缓慢加重的过程，而通过治疗恢复到正常水平却是较为少见的。虽然该患者两次检查之间间隔了将近两个月，这种情况依然并不常见。 因此，尽管理论上可以出现这种情况，但这也应该是一个小概率事件！相对于小概率事件，大概率事件发生的可能性要更高！也就是说，当小概率事件发生时，大概率的事件是在这一过程中可能出现了异常情况！因此必须要进一步核查确认！ 本次核查确认的内容包括： （1）检查当日室内质控在控和其他患者数据分布情况，当日室内质控在控，其他患者数据分布合理，因此可以排除仪器和试剂原因。 （2）检查样本外观性状，排除溶血、黄疸、血清分离不充分等情况，因为实际工作中检测结果假性偏低很常见的一个原因就是血清分离不充分导致加样量不足。以上均未见异常。 （3）再次用原标本在原仪器上单独复检，因为有时候样品之间的交叉污染也可能导致检测结果发生较大变化，尽管交叉污染更常见的是检测结果的假性升高。复检前后两次结果一致。综上，我们排除了检测过程的各种常见因素所致的误差。 排除了以上因素，我们就需要考虑该患者血清中是否可能存在干扰肌酐检测的物质。我们使用的是肌氨酸氧化酶法来检测肌酐，其反应原理为：肌酐在肌酐酶的作用下生成肌氨酸，肌氨酸被肌氨酸酶氧化生成H2O2，H2O2和4-氨基氨替比林在过氧化物酶的作用下生成有色物质，有色物质的吸光度与肌酐浓度呈正比。 相较于经典的苦味酸法，酶法检测肌酐的抗干扰能力更强，但仍有部分物质可对其产生干扰。近些年关注较多的是羟苯磺酸钙对酶法肌酐检测的负干扰现象。糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏疾病，是糖尿病最常见的微血管并发症。 而羟苯磺酸钙作为一种血管保护剂，在治疗糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、慢性静脉功能不全和各种微血管病变中发挥着重要作用。 目前被多数学者所认可的羟苯磺酸钙对肌酐酶法检测的干扰机制为[4]：酶法检测肌酐是通过偶联终点比色法检测肌氨酸氧化产生的H2O2，而羟苯磺酸钙的基本结构是对苯二酚环，具有还原性，可能会消耗H2O2，从而产生负干扰。 该患者为糖尿病肾病，很有可能使用了羟苯磺酸钙类药物。因此，我们查阅患者历次病历信息，寻找是否服用羟苯磺酸钙类的各种药物。含有羟苯磺酸钙的常用药物有多贝斯、昊畅、安多明、导升明等。 该患者虽然有多次历史病历信息，但均未查见相关药物的服用信息。于是电话联系申请医生，申请医生也表示，该患者近半年来的处方中均未开具过羟苯磺酸钙类药物。 我们又电话询问患者本人，得到明确答复，一个月前，患者曾在外地就诊，并开始服用安多明，0.5g/次，每天3次，已规律服用近一个月。至此，原因已经非常明确了。于是，我们采用奥森多干化学法对样本进行了复检，结果如图2： 图2 干化学法检测结果 我们按干化学结果发出报告，向医生和患者反馈这一结果，并嘱患者以后检测前尽可能停药，若不能停药，应主动告知诊治医生和采血人员，以便采用恰当的方法进行检测。该患者停药1周后再次检测结果如图3： 图3 停药一周后酶法检测结果 历时一周，这一案例终于得到圆满处理。但事后回想，却仍有许多问题值得我们思考： 该患者首次检测结果并未触碰我们科室《生化项目复检规则》中的任何复检条件，尽管与历史结果相比变化较大，但我们的复检规则中规定的历史结果时限为30天，而该患者距上次检测已经超过了30天。 因此，我们在讨论时，大家均表示这张报告单很可能会被直接发出。这提示我们的复检规则中规定的30天的历史结果时限可能还需要继续扩大！同时也提示我们以前发出的报告单中，存在类似情况的风险可能极高。还需要我们对历史数据进行风险分析和评价，从而制定更为详细的预防措施。 关于对羟苯磺酸钙干扰的确认和验证方法，前文已经介绍，此处不再赘述。我们在讨论过程中，大家最关注的是：实验室人员如何才能及时主动的识别出可能存在的干扰，从而采取这些的方法去验证和评价。 因为，实际工作中，我们并不能完全做到每份报告单都去人工一一评价临床诊断与检测结果之间的关系，也不可能每个样本都去与医生和患者联系确认，实验室信息管理系统目前也不能很好的实现这一目标。而且，如果患者的诊断信息不够明确和准确时，病历信息不够完整时，比如，方便门诊的患者、初次就诊的患者等等，我们又该如何去识别出这种干扰呢？ 当然了，也不是完全没有办法！这就对我们实验室人员提出了更高的要求：比如，要尽可能多的了解各种疾病的病理生理特点和发展变化规律，充分揣摩临床医生/患者检测该项目的预期目的；要有强烈的风险意识，因为对于干扰，你不思则干扰不在，只有时刻保持可能存在干扰的意识，才有可能及时发现干扰；要善于从有限的信息中发现端倪，从而及时启动后续的验证和评价；要不断学习本专业及相关专业的最新发展动态，及时了解相关知识和信息，并给临床提供科学有效的报告单解释和说明等。 关于羟苯磺酸钙对肌酐酶法检测的干扰机制：目前被多数学者所认可的是羟苯磺酸钙的具有还原性，会消耗检测过程中的H2O2，从而产生负干扰。但我们在采用酶法和干化学法进行复检时发现，除了肌酐有较大的影响之外，尿素和尿酸在两种方法中几乎完全一致。 而尿酸的酶法检测其反应过程中也有H2O2的参与，为何尿酸却未受影响？这与文献中的报道不完全一致[5,6]。这提示我们，对于羟苯磺酸钙干扰酶法肌酐检测的机制可能还需要进一步的研究。 在处理本次案例的过程中，我们与肾内科的多位医生进行过沟通与讨论。相对于实验室人员，临床医生掌握更多的患者信息，更容易及时识别出可能存在的干扰！ 尽管羟苯磺酸钙对酶法肌酐的检测会产生干扰对于实验室人员来说都已比较熟悉，但我们也发现只有50%左右的临床医生对这一现象有着一定的认知。这提示我们实验室人员还应该就此与临床进行更加深入和广泛的沟通与交流。帮助临床医生了解相关信息和知识，也更有助于提升我们的检测报告质量，从而使患者的利益最大化！ 总之，尽管还存在诸多困难，但我们检验人员要有强烈的风险意识，善于学习，善于见微知著，善于与医生和患者沟通协作，共同为保障患者的生命健康竭尽全力！ 参考文献 [1]Jie Liu , Shulin Li , Dong Sun. Calciumdobesilate and micro vascular discascs[J].Life Sci,2019 Mar15;221:348-353.doi: 10.1016/j.lfs.2019.02.023. Epub 2019 Feb 12. [2]Guder WG,Hoffmann GE,Hubbuch A,et al. Multicentreevaluation of an enzymatic method for creatinine determination usinga sensitive colour reagent [J]. J Clin Chem Clin Biochem, 1986; 24 (11 ):889-902.PMID: 3806017 [3]陈克娜.酶法检测肌酐水平降低的秘密:羟苯磺酸钙的干扰[J].国际检验医学杂志,2021,42(1):121-125. [4]Yu JU,Pan GH,Ju P. The effect of calciumdobesilate on serum creatinine levels by Sarcosine oxidase-basedassay [J]. Chin J Lab Med,2013;2(1):161-164. [5]Guo X,Zhao F,Yin Y,et al. Calcium dobesilate:adrug treatment for diabetic retinopathy can negatively interferewith the measurement of glycated albumin using the enzymaticmethod[J]. Clin Chim Acta,2018;483(1):1-5.PMID: 29653084 DOI:10.1016/j.cca.2018.04.014 [6]陈墨馨,俞明朝,张宇,赵卫红.羟苯磺酸钙对血清肌酐测定干扰的研究进展[J].中国老年学杂志,2021,41(12):2685-2688. END |
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