讲透经方之柴胡桂枝干姜汤

近代著名经方大师胡希恕先生率先提出:《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》，《伤寒论》的六经来自八纲，临床中提倡先辨六经，再辨方证。冯世纶教授继承其学术思想，认为在临床中不管何病，只有先依据症状反应辨病位为半表半里即柴胡证，同时又有四肢厥冷，疲乏无力等，即可辨为上热下寒的半表半里阴证即厥阴病，亦即柴胡桂枝干姜汤方证，临床和当归芍药散合方较多，随症增损药物，多可获得良效。

方义诠释

柴胡桂枝干姜汤组成:柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两(炙)。本方是小柴胡去半夏加瓜蒌汤的变剂。黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。瓜蒌根之润得牡蛎之收，更能止渴。桂枝甘草治气冲并兼和外。人参补中、大枣壅满均非微结所宜，故去之。故此治柴胡去半夏汤证，气上冲有微结或外不和者。本方虽由小柴胡汤变化而来，但因去了人参、生姜，加入了干姜、桂枝，使整个方剂重于祛寒逐饮，故能治心下满微结。因小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病，其主要变化在干姜。

临证经验

辨六经

经方大师胡希恕先生提出:《伤寒论》的六经与《内经》本无关系，六经来自八纲。八纲者，所谓阴阳、表里、寒热、虚实，均属于症状反应;表里标明病位，阴阳、寒热、虚实则标明病性。疾病的病位有三个，即表、里、半表半里，三个病位、两个病性将症状分类为六证，即为“六经”。太阳、少阴分别为在表的阳证、阴证;阳明、太阴为在里的阳证、阴证;少阳、厥阴为在半表半里的阳证、阴证。

辨方证

关于柴胡桂枝干姜汤的方证，冯世纶:“半表半里虚寒而见四肢厥冷、口干或苦，心下微结者。”“久久不愈的无名低热，一般的慢性病，有用本方或加味和合方的机会。”胡希恕:“此微结既不似大陷胸汤证的结如石硬，亦不及大柴胡汤的心下急，而只是心下微有结滞感尔，本方治疗却有捷效。凡久病津液不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证。慢性病口渴，疲乏甚，小便不利者常用本方。本方症见:肝区疼痛，肩背痛，腰酸，渴而不呕，小便不利，疲倦无力。”

据证经方合用或增损药物

经方大师胡希恕先生和冯世纶教授认为柴胡桂枝干姜汤方证多伴有血虚水泛证，故临床中往往以本方以合归芍药散加龙骨为多，且把白术换为苍术，治疗慢性肾炎、红斑狼疮、贫血、反复不愈颈肩腰腿痛、风湿等病;同时以此两方合方加吴茱萸治头痛剧烈的青光眼，慢性肝区痛可加王不留行并增加甘草用量，肝功能不正常加丹参、茵陈，便溏改干姜为炮姜，便秘改苍术为生白术，腰痛加桑寄生、狗脊、杜仲等。其他合方如腹胀食欲差以本方合半夏厚朴汤;小便不利，大便溏，小腹胀合五苓散;浮肿或有汗合防己茯苓汤;肝区疼痛或左侧少腹痛合桂枝茯苓丸;肝区痛较轻或胸痛合旋复花汤;头痛、头晕、吐涎沫合吴茱萸汤。

病案举例

头痛(胡希恕医案)

李某，女，43岁。患者头痛、呕吐已六七年，近两年视物模糊，经诊为“慢性青光眼”，服中西药罔效。近1个月左眼失明，自感有物覆于眼上，常头痛如裂，伴呕吐，目干涩，心中发热，手足心热，口干不欲饮，舌苔薄脉白，脉弦细，辨六经为厥阴太阴合病并血虚失充、水饮上犯，方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加吴茱萸汤方证，处方:柴胡四钱、黄芩3钱、桂枝3钱、干姜3钱、天花粉4钱、龙骨5钱、牡蛎5钱、当归3钱、白芍3钱、川芎3钱、苍术3钱、茯苓 4钱、泽泻6钱、炙甘草2钱、吴茱萸3钱、党参3钱。结果:上方服3剂，自感好转，连服21剂后视物渐清，共治疗两个月未易一药，左眼视物清晰，头痛等症状皆消。

按:患者目干涩，心中发热，手足心热，口干，病位在半表半里，属阳证、热证; 舌苔薄脉白，脉弦细，且患病已六七年，为阴证;头痛如裂，伴呕吐，口干不欲饮，为太阴病水饮内停、上犯头部，自感有物覆于眼上，目干涩，为血虚失充。故辨为厥阴太阴合病并血虚失充、水饮上犯，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加吴茱萸汤方证。胡老常用吴茱萸汤治疗胃肠及头脑诸疾，偏头痛，尤其偏于左侧者，大多应用吴茱萸汤。该案虽患病日久，但六经辨证准确，方证对应，沉疴尽除。

腰背痛(冯世纶医案)

陶某，女，48岁，初诊：既往因胃病经服用茯苓饮合五苓散后缓解。刻下证:后背胀有针扎感，腰凉腰痛，右手小拇指凉，腰以下凉，酸痛，早上咽干痛，口常干苦，手脚凉，喝水觉咽喉堵，右胁下硬满，尿频，起夜多次，大便不规律，质黏量少，舌淡苔白，脉沉弦细数无力。辨六经为厥阴太阴合病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。处方:柴胡12g、黄芩10g、天花粉12g、生龙骨15g、生牡蛎15g、桂枝10g、炮姜10g、当归10g、白芍10g、川芎6g、苍术15g、茯苓12g、泽泻12g、炙甘草6g。7剂，水煎服，龙骨、牡蛎同煎，日1剂。结果: 后背针扎感已消失。

按:患者咽干痛、口干苦、右胁下硬满、脉细数病位当在半表半里，属阳证; 腰凉腰痛、右手小拇指凉、腰以下凉、手脚凉、舌淡苔白、脉沉弦无力为里虚寒; 两者结 合辨六经当为上热下寒的半表半里阴证即厥阴证; 喝水觉咽喉堵，起夜多次，大便不规律，质黏量少，当为太阴里虚寒合水饮内停，参合脉证，属厥阴太阴合病并血虚水泛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，并以炮姜宜干姜温中去饮，六经及方证辨治准确，故取捷效。

柴胡桂枝干姜汤是胡希恕先生和冯世纶教授临床非常常用的一个方剂，在临床应用过程中，首先要六经，即当以咽干、口干、苦或者肝区疼痛等症状，辨病位为半表半里即柴胡证，同时往往合并有四肢厥冷、心下微结，或者疲乏无力、肩背痛、腰酸、渴而不呕、小便不利、脉沉细等虚寒证即可辨为半表半里的阴证即厥阴证，方证亦即柴胡桂枝干姜汤方证。该方往往和当归芍药散合方为多，临床不管何病，只要六经(半表半里的阴证) 辨证准确，随症合方及增损药物，多可获得良效。